В днешно време, оперативните интервенции при миастеници не трябва да създават проблеми за анестезиолога, благодарение на по-добрата информираност и възможности за лечение.
Изключително важно е и пациентите да са добре информирани и подготвени предварително за предстоящата операция.
Какви опасностите за миастениците в следоперативния период?
При миастения гравис може да се развият следоперативни усложнения като резултат от стрес при операция или поради странични ефекти на общата анестезия. От друга страна, малки операции или процедури като колоноскопия обикновено не представляват висок риск от обостряне на миастения.
Има ли рискове от локална упойка?
Локалните упояващи лекарства се инжектират около нервите и блокират електрическата им проводимост напълно за няколко часа. Те работят идентично, независимо дали се инжектират близо до нервните окончания или около нервните корени (както при спиналните и епидуралните анестетици). Те често се избират, за да се избегне депресията на дишането, причинена от някои общи анестетици и да позволят на други лечения да работят нормално. Локалната анестезия в комбинация с лека седация (успокояващо лекарство) е подходяща за повечето операции под кръста, напр. хирургия на тазобедрената/коленната става, разширени вени, хернии и някои гинекологични операции. Повечето автори считат, че най-безопасна е регионалната (епидурална) анестезия. Използва се системна аналгезия (обезболяване) чрез контролирано венозно продължително приложение на опиоиди (суфентанил, ремифентанил) в комбинация с парацетамол или друг аналгетик (метамизол, кетопрофен).
Местните анестетици са за предпочитане пред общите при хора с миастения. Прокаинът е абсолютно противопоказан!
Защо общата анестезия може да влоши болестта?
Общата анестезия може да причини обостряне на болестта или криза, защото:
- Невромускулните блокери*, които обикновено се използват при обща анестезия, допълнително потискат предаването на нервния импулс от нервите към мускулите, което вече е нарушено при МГ;
- Съществува възможност за взаимодействие между лекарствата, които обикновено се използват при пациенти с миастения (пиридостигмин и азатиоприн) и някои анестетици и невромускулни блокери.
* мускулни релаксанти или невромускулни блокери се използват при анестезия за отпускане на всички волево контролирани мускули. Те са задължителни за интервенции, при които естеството на изпълнение задължително изисква мускулна релаксация (лапароскопия, обширни коремни интервенции и др.). Тъй като тези лекарства парализират и дихателните мускули, се налага използване на механична вентилация.
С по-ниския си резерв от мускулно-задействаща сила, пациентите с миастения са много по-чувствителни към мускулни релаксанти, така че дозата трябва да се намали с 20 до 50%. Степента на мускулна парализа може да се следи по време на операцията с периферен нервен стимулатор. Неостигминът, който е кратко действащ „братовчед“ на пиридостигмина, рутинно се използва за спиране на ефектите на мускулните релаксанти в края на операциите. При миастения може да се наложи използване на по-висока доза.
Кои са подходящите мерки за избягване на рисковете?
Основните указания за избягване на рисковете са следните (1):
- Неврологът трябва да бъде информиран, когато е насрочена хирургична процедура, включваща обща анестезия.
- Плановите операции (вкл. тимектомия) трябва да бъдат осъществявани когато болестта е в ремисия. Преди всяка обща анестезия, миастенията трябва да бъде под възможно най-добрия контрол, което може да означава да се обсъди необходимостта от плазмафереза или имуноглобулин около две седмици преди операцията. Това е особено важно при пациенти с увредена белодробна функция и при такива, при които е имало в миналото усложнения след оперативна интервенция.
- Подходящо е оперативната интервенция да бъде в началото на на деня, тъй като сутрин мускулната сила на миастениците е най-голяма.
- При възможност се избягва приложението на невромускулни блокери или ако това се налага, трябва да бъде преценена дозата и да бъде осъществявано проследяване на състоянието в следоперативния период.
- В зависимост от състоянието пиридостигминът може да бъде спрян няколко часа преди операцията и да се включи отново във възстановителния период.
- Следоперативната болка трябва да бъде лекувана, за да се избегне стреса, който сам по себе си може да доведе до обостряне.
Ако се провежда кортикостероидна терапия, ще трябва да се прецени дозата. Това е така, защото естественият стероиден отговор на надбъбречната жлеза към стреса, на практика е изключен, от това че се дават кортикостероиди. Затова обикновено се назначават допълнителни стероиди чрез инжектиране преди, по време и след операцията.
Литература:
- Blichfeldt-Lauridsen L, et al. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 17–22.
