Генерализирана миастения гравис

Какво представлява генерализираната миастения гравис?

Около 50-80% от пациентите с очни симптоми развиват генерализирана миастения гравис. Тази форма се характеризира с широко разпространена мускулна слабост и умора, която не се ограничава само до мускулите на очите и клепачите или други специфични мускулни групи. Може да се разпространи по лицевата мускулатура, да обхване крайниците и дихателните мускули.

На каква възраст започва развитието на болестта?

Понастоящем се разглеждат две подгрупи: с ранно начало и с късно начало.

При миастения гравис с ранно начало честотата е 20% от всички болни. Клинично първите симптоми възникват преди 50 годишна възраст.  Съотношението мъже спрямо жени е приблизително 3:1. Тази форма се съчетава с наследствени фактори. Обичайно серологичните тестове са положителни и се установяват антитела срещу ацетилхолиновия рецептор. Миастения с ранно начало не се съчетава често с тимом, но може да има хиперплазия (уголемяване) на тимуса. Често има съчетаване с други автоимунни болести.

При миастения гравис с късно начало, честотата е около 40% от всички болни. Клинично първите симптоми настъпват след 50 годишна възраст. Заболяването е по-често при мъжете и показва слабо съчетаване с наследствени фактори. Рядко има болести на тимуса, поради което пациентите не отговарят на тимектомия.

Какви са първите симптоми на болестта?

Пациентите с миастения гравис (MG) се представят с безболезнена, специфична мускулна слабост.

Очните симптоми, предимно двойно виждане и увиснали клепачи, са най-честият начален симптом - при повече от 75% от пациентите.

Тези симптоми прогресират от леко до по-тежко заболяване за седмици до месеци. Появяват се (1):

Симптомите могат да варират значително от човек на човек, както и по изразеност в денонощието и затова в англосаксонската литература се използва термина „болестта на снежинките“, защото нито една снежинка не е напълно идентична с другата. Така и при миастения симптомите се различават при отделните болни и дните на пациента не са с еднаква тежест на симптомите.

Как протича заболяването?

Прогресирането на слабостта при миастения гравис обикновено се случва в посока от горе надолу (краниокаудална посока) - очни мускули, лицеви мускули, мускули на шията и гърлото, мускули на тялото, мускули на крайниците. 

Ако симптомите останат ограничени до външните очни мускули в продължение на години (поне две години), се говори за очна форма на болестта. Рядко при пациентите с тежка, генерализирана слабост мож да няма свързана слабост на очната мускулатура.

В зависимост от тежестта на мускулната слабост пациентите се класифицират в различни форми съгласно модифицираната класификация на Осерман:

Клас II: Лека мускулна слабост навсякъде по тялото. Може също да има и слабост на очните мускули.

Клас IIa: Лека мускулна слабост, която обхваща най-вече мускулите на ръцете, краката, врата и гърба. Мускулите на устата и гърлото са по-малко засегнати.

Клас IIb: Лека мускулна слабост, която обхваща предимно мускулите на устата, гърлото и дихателната мускулатура. Ръцете, краката, шията и мускулите на гърба могат да бъдат по-малко или еднакво засегнати.

Клас III: Умерена мускулна слабост, засягаща всички мускули, като очните мускули също могат да бъдат засегнати.

Клас IIIa: Умерена мускулна слабост в ръцете, краката, шията или гърба. По-рядко се засягат мускулите на устата и гърлото.

Клас IIIb: Умерена слабост в устата, гърлото и дихателните мускули. Мускулите на ръцете, краката, шията или гърба също могат да бъдат засегнати.

При приблизително 10% от пациентите с генерализирана мускулната слабост, процесът обхваща дихателните мускули или тези на гърлото и челюстта. Това може да затрудни дишането и да доведе до потенциално животозастрашаващи епизоди, известни като миастенни кризи.

Характерно за заболяването е, че мускулната слабост не е постоянна, а зависи от натоварването. В резултат на това е непредвидимо какъв ще бъде следващият ден или какви ще бъдат следващите няколко часа.

Каква е прогнозата на болестта?

Нелекуваната миастения гравис носи риск от смъртен изход в рамките на 10 години от диагнозата - 10-годишна смъртност от 20% - 30% (3). Като се имат предвид възможностите за навременна диагностика и подобреното лечение, което комбинира инхибитори на ацетилхолинестеразата, имуносупресивни лекарства, плазмафереза, имунотерапия и при необходимост интензивна терапия, повечето пациенти с миастения гравис имат почти нормална продължителност на живота, т.е. смъртността е сведена до 3-4%. Затова може да се каже, че наименованието гравис (означава тежка) вече не е подходящо.

Основните рискови фактори за по-тежко притичане и летален изход са:

  • възраст над 40 години;
  • развитие на фулминантна форма (форма с много остър ход и бурно развитие на симптомите);
  • миастения като паранеопластичен синдром в съчетание с тимом.

При пациенти с генерализирана миастения разгръщането на симптомите обичайно се случва в първите три години от началото на болестта и усложненията се наблюдават именно в този период. Основният риск е свързван с периодично увреждане на мускулната сила, което може да причини аспирация, пневмония и дори дихателна недостатъчност (2).

След първите 3 години от заболяването, обикновено се достига стабилно състояние или подобрение, а влошаването на болестта е рядко след този период.

В допълнение, лекарствата, използвани за контрол на болестта, могат да предизвикат неблагоприятни странични ефекти.

Тимектомията води до пълна ремисия на заболяването при редица пациенти. Въпреки това при случаите, съчетани с тимом, прогнозата е силно променлива и варира от ремисия до смърт.

Да запомним!

  • Генерализираната миастения гравис може да се развие във всяка възраст, но има два възрастови пика - третото десетилетие (по-често у жени) и шесто - седмо десетилетие (по-често у мъже). Важи правилото миастенията обича млади жени и стари мъже.
  • Слабостта и умората на мускулите са най-важните клинични характеристики.
  • Симптомите се влошават или се появяват при натоварване и се подобряват в покой или чрез ацетилхолинхолинестеразни инхибитори. Обикновено има дневна вариация, с влошаване на симптомите в по-късната част на деня.
  • Слабостта на външните очни мускули обикновено е първоначалната проява и може да бъде единствената характеристика на болестта при около 10% от пациентите.
  • В повечето случаи слабостта прогресира в посока отгоре-надолу
  • Слабостта на междуребрените мускули и диафрагмата води до диспнея (нарушено дишане) при усилие или в покой.
  • В тежки случаи може да настъпи дихателна недостатъчност и да се стигне до необходимост от интубация и механична вентилация 
  • Може да има ремисии за променливи периоди от време, особено в ранните етапи.
  • След първите 3 години от заболяването, обикновено се достига стабилно състояние или подобрение, а влошаването на болестта е рядко след третата година.

Литература

  1. Engel AG. Acquired autoimmune myasthenia gravis. In: Engel AG, Franzini-Armstrong C, eds. Myology: Basic and Clinical. 2nd ed. 1994. 1769-1797.
  2. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23. CD002277.
  3. Thanvi BR, Lo TC. Update on myasthenia gravis. Postgrad Med J. 2004 Dec;80(950):690-700. doi: 10.1136/pgmj.2004.018903.
Следваща статия: Тригери
Сподели: