Генерализирана миастения гравис

Какво представлява генерализираната миастения гравис?

Около 50-80% от пациентите с очни симптоми развиват генерализирана миастения гравис. Тази форма се характеризира с широко разпространена мускулна слабост и умора, която не се ограничава само до мускулите на очите и клепачите или други специфични мускулни групи. Може да се разпространи по лицевата мускулатура, да обхване крайниците и дихателните мускули.

Какви подгрупи има тази форма на болестта?

Съвременната медицина разграничава поне четири основни фенотипа на генерализирана миастения и това е критично важно за лечението.

• Ранно начало: под 50 г., често с тимусна хиперплазия. честотата е 20% от всички болни. Клинично първите симптоми възникват преди 50 годишна възраст.  Съотношението жени спрямо мъже е приблизително 3:1. Тази форма се съчетава с наследствени фактори. Обичайно серологичните тестове са положителни и се установяват антитела срещу ацетилхолиновия рецептор. Миастения с ранно начало не се съчетава често с тимом, но може да има хиперплазия (уголемяване) на тимуса. Често има съчетаване с други автоимунни болести.  
• Късно начало: Началото е над 50 г., често пациентите са серопозитивни. Въпреки че тимусът обикновено е атрофичен, съвременните проучвания показват, че в избрани случаи тимектомията все пак може да бъде обсъдена, макар отговорът да е по-слаб отколкото при младите пациенти ⁽⁴⁾.
• Тимом-асоциирана: Специфична група, която се развива във връзка с тимом или хиперплазия на тимуса. 
• MuSK-позитивна миастения:  Тези пациенти често имат различна прогноза, не отговарят на тимектомия и изискват специфични биологични лекарства. При тази форма мескулната слабост може да не следва класическата посока отгоре-надолу, а да засегне по-бързо говорните и дихателните мускули. Освен това, често очните симптоми са по-слабо изразени ⁽⁵⁾.

Какви са първите симптоми на болестта?

Пациентите с миастения гравис (MG) се представят с безболезнена, специфична мускулна слабост.

Очните симптоми, предимно двойно виждане и увиснали клепачи, са най-честият начален симптом - при повече от 75% от пациентите.

Тези симптоми прогресират от леко до по-тежко заболяване за седмици до месеци. Появяват се ⁽¹⁾:

• затруднения при преглъщане;
• симптоми, свързани с гласа и речта;
• слабост на лицевата мускулатура;
• слабост на мускулите на шията и крайниците.

Симптомите могат да варират значително от човек на човек, както и по изразеност в денонощието и затова в англосаксонската литература се използва термина „болестта на снежинките“, защото нито една снежинка не е напълно идентична с другата. Така и при миастения симптомите се различават при отделните болни и дните на пациента не са с еднаква тежест на симптомите.

Как протича заболяването?

Прогресирането на слабостта при миастения гравис обикновено се случва в посока от горе надолу (краниокаудална посока) - очни мускули, лицеви мускули, мускули на шията и гърлото, мускули на тялото, мускули на крайниците. 

Ако симптомите останат ограничени до външните очни мускули в продължение на години (поне две години), се говори за очна форма на болестта. Рядко при пациентите с тежка, генерализирана слабост мож да няма свързана слабост на очната мускулатура.

Класификация в зависимост от тежестта на мускулната слабост  

Клас I – всякаква очна слабост

Клас II – Лека генерализирана мускулна слабост. Може да е налична и очна мускулна слабост от всякаква тежест

• Клас II a – Предимно са засегнати крайниците, аксиалната мускулатура или и двете. Може да са засегнати в по-малка степен орофарингеалната, дихателната мускулатура или и двете
• Клас II б – Предимно са засегнати орофарингеалната, дихателната мускулатура или и двете. Може също да са засегнати в по-малка или еднаква степен аксиалната и мускулатурата на крайниците

Клас III – Средно-тежка мускулна слабост, засягаща друга освен очната мускулатура. Може също да е засегната очната мускулатура в различна степен 6

• Клас III a – Преобладаващо засягане на мускулатурата на крайниците, аксиалната мускулатура или и двете. Може в по-малка степен да е засегната орофарингеалната, дихателната мускулатура или и двете.
• Клас III б – Преобладаващо е засегната орофарингеалната, дихателната мускулатура или и двете. Може също да са засегнати в по-малка или еднаква степен аксиалната и мускулатурата на крайниците или и двете.

Клас IV – тежка мускулна слабост, засягаща друга освен очната мускулатура. Може също да е засегната очната мускулатура в различна степен

• Клас IV a – Преобладаващо е засегната мускулатурата на крайниците, аксиалната мускулатура или и двете. Може в по-малка степен да е засегната орофарингеалната, дихателната мускулатура или и двете.
• Клас IV б – Преобладаващо е засегната орофарингеалната, дихателната мускулатура или и двете. Може също да са засегната в по-малка или еднаква степен аксиалната и мускулатурата на крайниците или и двете.

Клас V – При извършена оро-трахеална интубация, с или без механична вентилация, с изключение на интубиране при рутинни постоперативни грижи. Използването на назо-гастрална сонда без интубация класифицира пациента в Клас IV б  

При приблизително 10% от пациентите с генерализирана мускулната слабост, процесът обхваща дихателните мускули или тези на гърлото и челюстта. Това може да затрудни дишането и да доведе до потенциално животозастрашаващи епизоди, известни като миастенни кризи.

Характерно за заболяването е, че мускулната слабост не е постоянна, а зависи от натоварването. В резултат на това е непредвидимо какъв ще бъде следващият ден или какви ще бъдат следващите няколко часа.

Каква е прогнозата на болестта?

Нелекуваната миастения гравис носи риск от смъртен изход в рамките на 10 години от диагнозата - 10-годишна смъртност от 20% - 30% ⁽³⁾. Като се имат предвид възможностите за навременна диагностика и подобреното лечение, което комбинира инхибитори на ацетилхолинестеразата, имуносупресивни лекарства, плазмафереза, имунотерапия и при необходимост интензивна терапия, повечето пациенти с миастения гравис имат почти нормална продължителност на живота, т.е. смъртността е сведена до 3-4%. Затова може да се каже, че наименованието гравис (означава тежка) вече не е подходящо. Нещо повече, в наши дни прогнозата на болестта е значимо подобрена и във връзка с навлизането на новите FcRn инхибитори и комплементни инхибитори, които позволяват бързо овладяване на кризите и намаляване на необходимите дози на стероидна терапия.

Основните рискови фактори за по-тежко притичане и летален изход са:

• възраст над 40 години;
• развитие на фулминантна форма (форма с много остър ход и бурно развитие на симптомите);
• миастения като паранеопластичен синдром в съчетание с тимом;
• висок титър на специфични антитела (MuSK, LRP4);
• наличие на неконтролирани придружаващи заболявания.

При пациенти с генерализирана миастения разгръщането на симптомите обичайно се случва в първите три години от началото на болестта и усложненията се наблюдават именно в този период. Основният риск е свързван с периодично увреждане на мускулната сила, което може да причини аспирация, пневмония и дори дихателна недостатъчност ⁽²⁾.

След първите 3 години от заболяването, обикновено се достига стабилно състояние или подобрение, а влошаването на болестта е рядко след този период.

В допълнение, лекарствата, използвани за контрол на болестта, могат да предизвикат неблагоприятни странични ефекти.

Тимектомията води до пълна ремисия на заболяването при редица пациенти. Въпреки това при случаите, съчетани с тимом, прогнозата е силно променлива и варира от ремисия до смърт.

Последна актуализация: март 2026 г.

Литература

1. Engel AG. Acquired autoimmune myasthenia gravis. In: Engel AG, Franzini-Armstrong C, eds. Myology: Basic and Clinical. 2nd ed. 1994. 1769-1797.
2. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23. CD002277.
3. Thanvi BR, Lo TC. Update on myasthenia gravis. Postgrad Med J. 2004 Dec;80(950):690-700. doi: 10.1136/pgmj.2004.018903.
4. Detterbeck FC, Kaminski HJ, Blasberg JD, O'Connor KC. Does thymectomy in adults have long-term health consequences? J Thorac Cardiovasc Surg. (2025) ;169(3):787-795.e2.
5. Vakrakou AG, Karachaliou E, Chroni E, Zouvelou V, Tzanetakos D, Salakou S, Papadopoulou M, Tzartos S, Voumvourakis K, Kilidireas C, Giannopoulos S, Tsivgoulis G, Tzartos J. Immunotherapies in MuSK-positive Myasthenia Gravis; an IgG4 antibody-mediated disease. Front Immunol. (2023);14:1212757.