Лечението на ювенилната миастения гравис трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип, състоящ се от педиатър с подкрепата на детски невролог, физиотерапевт, психолог, логопед и диетолог.  

Какви са особеностите на лечението с инхибитори на ацителхолинестеразата?

Инхибиторите на ацетилхолинестеразата са лечение от първа линия при ювенилната форма и осигуряват облекчаване на симптомите. В леки случаи на очна миастения това лечение може да бъде достатъчно. Препоръчва се предпазлива употреба на тази група лекарства при MuSK-позитивни деца поради риск от свръхчувствителност към ацетилхолин (1).

Трябва ли да се направи тимектомия?

Поради предполагаемата роля на тимуса за развитието на миастения, тимектомията е признат терапевтичен подход. Систематичен преглед на литературата дава заключение, че тимектомията увеличава вероятността за ремисия или подобряване на симптомите при позитивни за автоантитела срещу ацетилхолин рецептора случаи, които не са съчетани с тимом (2). По-скорошни проучвания при деца, включително такива в предпубертет, също предполагат по-висока честота на ремисии след тимектомия (3), но трябва да се внимава при случаите в ранна детска възраст, защото тимусът има роля в развитието на имунната система в този период.

Понастоящем се счита, че тимектомия не бива да се осъществява при позитивни за антитела срещу мускулно специфична киназа (MuSK-позитивно заболяване), защото не се отчита ефективност (4). 

Спорен е въпросът за необходимостта от тимектомия при чисто очна миастения:

Какви са особеностите на имуносупресивната терапия при ювенилна миастения?

Често в лечебния план на ювенилната миастения се налага включване на имуносупресор. Кортикостероидите често са ефективни и са в основата на терапията, но могат да влошат симптомите през първите няколко седмици, особено ако се започнат с високи дози (6). Освен това, децата са изложени на особен риск от странични ефекти на кортикостероидите, напр. забавяне на растежа, чувствителност към тежки инфекции и невъзможност за осъществяване на ваксинации. Поради многобройните странични ефекти при необходимост от продължителна терапия, кортикостероидите често се използват в комбинация със стероид-щадящ имуносупресор, например азатиоприн.

Някои проучвания предполагат, че азатиоприн или кортикостероиди могат да намалят вероятността от прогресия на очната до генерализираната форма на болестта (7,8). Въпреки, че тези проучвания включват и деца, те не са специално педиатрични и тези констатации не са напълно потвърдени за случаите при деца.

При случаи, които не отговарят на лечението с азатиоприн, трябва да се обмислят  други имуносупресивни средства, които могат да включват циклоспорин или циклофосфамид при съблюдаване на съответните странични ефекти.

Неотдавнашно ретроспективно проучване, което включва и деца (възрастов диапазон на проучването: 11–87 години), прави заключение, че има известна полза от микофнолат мофетил, когато се използва самостоятелно или в комбинация с кортикостероид. Максималните ефекти се наблюдават едва след една година лечение (9).  

Проучвания за ефикасност, проведени при възрастни и деца след пубертета,  показват ранно и продължително подобрение на симптомите с такролимус (10,11). Съобщен е и случай на успешно използване на такролимус като допълнителна терапия при не отговаряща на други терапии очна миастения при 3-годишно момиче (12).

Има ли особености по отношение на плазмаферезата и интравенозния имуноглобулин?

Не са налични проучвания за ефикасност на плазмаферезата и интравенозния имуноглобулин за деца в предпубертетна възраст (13). Но по принцип, това са терапии, предназначени за временно подобряване на симтомите и тяхното използване е запазено за случаите преди извършване на тимектомия или за овладяване на миастенна криза. Осъществено е рандомизирано, контролирано проучване, което не дава доказателства за по-голяма полза от плазмения обмен спрямо имуноглобулина при лечение на миастенна криза (14).

Каква е прогнозата на ювенилната форма на миастения гравис?

През последното десетилетие е налице подобряване на диагностиката на миастения и са въведени по-ефективни терапии, така че дългосрочната прогноза за лечение на болестта е добра (15). При децата има по-голяма честота на ремисиите в сравнение с възрастните. По-често се достига както до спонтанна, така и до фармакологична (от лечението) ремисия.

Литература

  1. Punga AR, Flink R, Askmark H, Stålberg EV. Cholinergic neuromuscular hyperactivity in patients with myasthenia gravis seropositive for MuSK antibody. Muscle Nerve. 2006 Jul; 34(1):111-5.
  2. Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000 Jul 12; 55(1):7-15.
  3. Hennessey IAM, Long AM, Hughes I, Humphrey G. Thymectomy for inducing remission in juvenile myasthenia gravis. Pediatric Surgery International. 2011;27(6):591–594.
  4. Sanders DB, El-Salem K, Massey JM, McConville J, Vincent A. Clinical aspects of MuSK antibody positive seronegative MG. Neurology. 2003 Jun 24; 60(12):1978-80.
  5. Kawaguchi N, Kuwabara S, Nemoto Y, Fukutake T, Satomura Y, Arimura K, Osame M, Hattori T, Study Group for Myasthenia Gravis in Japan. Treatment and outcome of myasthenia gravis: retrospective multi-center analysis of 470 Japanese patients, 1999-2000. J Neurol Sci. 2004 Sep 15; 224(1-2):43-7.
  6. Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, Hohlfeld RR. Corticosteroids for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;18(2):p. CD002828.
  7. Kupersmith MJ. Does early treatment of ocular myasthenia gravis with prednisone reduce progression to generalized disease? J Neurol Sci. 2004 Feb 15; 217(2):123-4.
  8. Sommer N, Sigg B, Melms A, Weller M, Schepelmann K, Herzau V, Dichgans J. Ocular myasthenia gravis: response to long-term immunosuppressive treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 Feb; 62(2):156-62.
  9. Hehir MK, Burns TM, Alpers J, Conaway MR, Sawa M, Sanders DB. Mycophenolate mofetil in AChR-antibody-positive myasthenia gravis: outcomes in 102 patients. Muscle and Nerve. 2010;41(5):593–598.
  10. Furukawa Y, Yoshikawa H, Iwasa K, Yamada M. Clinical efficacy and cytokine network-modulating effects of tacrolimus in myasthenia gravis. Journal of Neuroimmunology. 2008;195(1-2):108–115.
  11. Ponseti JM, Gamez J, Azem J, López-Cano M, Vilallonga R, Armengol M. Tacrolimus for myasthenia gravis: a clinical study of 212 patients. Annals of the New York Academy of Sciences. 2008;1132:254–263.
  12. Ishigaki K, Shishikura K, Murakami T, Suzuki H, Hirayama Y, Osawa M. Benefits of FK 506 for refractory eye symptoms in a young child with ocular myasthenia gravis. Brain and Development. 2009;31(8):634–637.
  13. Finnis MF, Jayawant S. Juvenile myasthenia gravis: a paediatric perspective. Autoimmune Dis. 2011;2011:404101. 
  14. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Ann Neurol. 1997 Jun; 41(6):789-96.
  15. Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M. Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2008 Feb; 37(2):141-9.

 

Следваща статия: Терапия с имуносупресори
Сподели:
Лечение