Следоперативни усложнения

Защо следоперативният период е рисков?

Критични състояния, свързани с миастения гравис, които могат да се развият следоперативно включват:

• Развитие на холинергична криза, причинена от абсолютно или относително предозиране с инхибитори на ацетилхолинестеразата, използвани при лечението на миастения: пиридостигмин, дистигмин, неостигмин. Холинергичната криза се характеризира с комбинация от симптоми поради активиране на никотиновите рецептори (тремор, фасцикулации, потрепвания, мускулна слабост) и автономни мускаринови симптоми (повишено отделяне на слюнка, засилена секреция в бронхите, гадене, повръщане, диария, коремна болка, намалена сърдечна честота, стеснени зеници). Симптомите могат да наподобяват миастенна криза и може да се използва неостигмин: ако доведе до влошаване на мускулната слабост, вероятно става въпрос за холинергична криза.
• Развитие на миастенна криза: сред лекарствата, засягащи нервно-мускулното предаване, се включват много от медикаментите, използвани в анестезиологията и интензивното лечение. Някои могат да бъдат напълно избегнати (бензодиазепини), но други трябва да бъдат използвани при съответни показания и употребата им се управлява от специални мерки (напр. периферните недеполяризиращи мускулни релаксанти се дават при намалена доза и е необходимо наблюдение на невро-мускулното предаване).
• Съобщават се и случаи на развитие на миастения след операции на тимуса, без преди това да е имало симптоми на болестта ^(4,5,6).

Важно е и това, че серопозитивните пациенти с по-високи нивата на антитела са по-склонни да имат влошаване. Добре известно е, че нивото на антитела срещу ацетилхолиновия рецептор при пациент с МГ може да се промени и по-изразената симптоматика означава по-висок титър на антителата ^(1,2). Съществуват проучвания, според които с висок риск са случаите, при които нивото на автоантителата е по-високо от 100 nmol/l ⁽³⁾.

Кои са рисковите фактори за усложнения в следоперативния период?

Независимите рискови фактори са ⁽⁷⁾:

• наличие в предоперативния период на булбарни симптоми;
• доза на пиридостигмина;
• високо серумно ниво на антитела срещу ацетилхолиновия рецептор;
• големи следоперативни усложнения;
• продължителност на заболяването преди операцията;
• загуба на кръв;
• торакотомия (оперативно отваряне на гръдната кухина);
• следоперативна инфекция.

За тимомите има значение класификацията на СЗО. Установено е, че хистологията на тимома е друг рисков фактор за развитието на миастения ⁽⁸⁾. С риск са хистологичните типове B1, B2 и B3.

Какви са необходимите следоперативни грижи?

Мускулна слабост и хиповентилация с обструкция на дихателните пътища може да се прояви дори след няколко часа от операцията. Дори след като бъдат екстубирани (бъде премахната дихателната тръба, за да има самостоятелно дишане), пациентите трябва да бъдат наблюдавани в интензивно отделение с възможност за вентилация. 

При някои операции може да се развие стомашно-чревна пареза, която принципно се повлиява от инхибитори на ацетилхолинестеразата, но при МГ е необходима консултация с невролога преди прилагане на неостигмин или дистигмин, защото има риск от холинергична криза. Прокинетичният тип метоклопрамид се понася.

В проучване от 2021 година ⁽⁶⁾ са изведени стратегии за пациенти с тимома без предоперативни находки на миастения:

• Всички пациенти с медиастинални тумори, включително тимом, трябва да бъдат изследвани за автоантитела;
• Пациенти, които са положителни за антитела срещу ацетилхолиновия рецептор трябва да бъдат насочени към невролог за диагностична оценка;  
• Преди операцията е необходима оценка на използваната анестезия;
• Операцията трябва да бъде разширена тимектомия и пълна резекция на жлезата, непълната резекция е рисков фактор за развитие на миастения;
• Необходимо е допълнително лечение, включително лъчетерапия или химиотерапия, не само за лечение на неоплазията, но и за намаляване на риска от миастения след тимектомията;
• Пациентите подлежат на продължително проследяване за антитела срещу ацетилхолиновия рецептор. 

Литература

1. Thanvi BR, Lo TC. Update on myasthenia gravis. Postgrad Med J. 2004 Dec;80(950):690-700.
2. Sanders DB, Burns TM, Cutter GR, Massey JM, Juel VC, Hobson-Webb L; Muscle Study Group. Does change in acetylcholine receptor antibody level correlate with clinical change in myasthenia gravis? Muscle Nerve. 2014 Apr;49(4):483-6.
3. Watanabe A, Watanabe T, Obama T, Mawatari T, Ohsawa H, Ichimiya Y, Takahashi N, Kusajima K, Abe T. Prognostic factors for myasthenic crisis after transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Mar;127(3):868-76.
4. Nakajima J, Murakawa T, Fukami T, Sano A, Takamoto S, Ohtsu H. Postthymectomy Myasthenia Gravis: Relationship With Thymoma and Antiacetylcholine Receptor Antibody. The Annals of Thoracic Surgery, 2008, 86 (3); 941-945.
5. Kang, S. Y., Lee, J. S., Choi, J. C., & Kang, J. H. (2007). Myasthenia gravis appearing after thymectomy: a case report and review of the literature. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea), 3(3), 158–160.
6. Kim A, Choi SJ, Kang CH, Lee S, Son H, Kim JA, Shin JY, Kim SM, Hong YH, Sung JJ. Risk factors for developing post-thymectomy myasthenia gravis in patients with thymoma. Muscle Nerve. 2021 Apr;63(4):531-537.
7. Liu, C., Liu, P., Zhang, X.j. et al. Assessment of the risks of a myasthenic crisis after thymectomy in patients with myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis of 25 studies. J Cardiothorac Surg 15, 270 (2020).
8. Enrico Ruffini, Pier Luigi Filosso, Claudio Mossetti, Maria Cristina Bruna, Domenico Novero, Patrizia Lista, Caterina Casadio, Alberto Oliaro, Thymoma: inter-relationships among World Health Organization histology, Masaoka staging and myasthenia gravis and their independent prognostic significan a single-centre experience, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 40, Issue 1, July 2011, Pages 146–153.