В хода на миастения гравис могат да се наблюдават различни усложнения:

  • Свързани с болестта – миастенни кризи, проблеми с психичното здраве;
  • Свързани с лечението – холинергични кризи; странични ефекти на стероидната терапия;
  • Свързани със състоянието на тимуса – развитие на тимом;
  • Свързани с придружаващи автоимунни болести и сърдечно-съдови болести.

Миастенна криза

Най-тежкото усложнение на миастения гравис е миастенната криза, която засяга поне веднъж в живота 1 на 5 души. Обичайно кризата се развива след дни или седмици с бавно влошаващи се симптоми, но може да се появи и внезапно.

Червените флагчета за предстояща миастенна криза са:

  • инфекция с повишаване на температурата през последните 2 седмици, лекувана с антибиотици;
  • „обратна аспирация“: храна и напитки попадат в носа по време на преглъщане;
  • проблеми с преглъщането: кашлица или прочистване на гърлото след преглъщане;
  • затруднен говор: приглушен глас, т.нар. говорене „през носа“;
  • „падаща глава”: главата увисва напред, заради слабост на мускулите;
  • „отпускане на брадичката“: долната челюст пада след по-продължително дъвчене;
  • нова или засилена слабост на лицето.

Пациент с предстояща криза (наличие на „червени флагчета“) трябва да бъде наблюдаван внимателно, което означава редовна оценка на преглъщането и редовен преглед (напр. на всеки 4-6 часа), включително анализ на виталния капацитет на белия дроб и кръвни газове, както и непрекъснато измерване на насищането с кислород. За това е от съществено значение приемането в интензивно или поне в неврологично отделение.

Проблеми, свързани с психичното здраве

Непредсказуемият характер на МГ може да доведе до значим стрес. Ето защо миастиниците са податливи към развитие на депресия, тревожност или панически разстройства. Няколко проучвания (3,4) са установили, че депресията и тревожността са по-вероятни и във връзка с това, че мускулната слабост може да ограничи ежедневните дейности или да влияе върху работоспособноста.

Проблемите, свързани с психичното здраве е важно да се лекуват, защото стресът и нелекуваната депресия могат да влошат симптомите на миастения гравис.

Холинергична криза

Холинергичната криза се развива във връзка със засилена стимулация на мускариновите и никотиновите рецептори, при лечение на пациенти с миастения гравис с по-високи дози инхибитори на ацитилхолинестеразата. Подобно усложнение е рядко при правилна дозировка на лекарствата. При проучване е установено, че от 53 души, приети в болница за 73 епизода на миастенна криза за период от 12 години, никой не е имал холинергична криза.

В този смисъл, е необходимо да се спазва точната доза на медикаментите, така както е назначена от лекуващия лекар.

Ефектите от въздействие на ацетилхолина върху мускариновите рецептори са:

  • свиване на зеницата (миоза), замъглено зрение и сълзене;
  • гадене, повръщане и диария;
  • спазъм на бронхите и засилена секреция в бронхите;
  • намален пулс (брадикардия);
  • чести позиви за уриниране и императивни позиви за уриниране (силни позиви за уриниране, които временно могат да бъдат задържани, но не и преодолени и завършват с неволево изпускане на урина).   

Ефектите от въздействие на ацетилхолина върху никотиновите рецептори са:

  • мускулна слабост, включително на дихателната мускулатура;
  • мускулни фасцикулации (потрепвания) - под термина мускулно потрепване лекарите обикновено имат предвид неволни свивания и отпускания на мускули. Могат да бъдат засегнати  много и различни мускулни групи, включително лицеви и тези на крайниците. Потрепванията могат да бъдат ритмични и правилни, или да се появят веднъж или на неравномерни интервали. Ако мускулните контракции произвеждат ясно видими движения, лекарите говорят за миоклонии; ако няма действително движение, потрепванията се наричат ​​фасцикулации;
  • сърдечно-съдови ефекти: тахикардия (ускорена сърдечна дейност), но може да има и брадикардия (намалена сърдечна честота) от противоположните ефекти на стимулирането на мускариновите и никотиновите рецептори.

Въпреки, че това усложнение е рядко, болните с МГ трябва да са запознати с него, защото и миастенната, и холинергичната криза водят до затруднено дишане, но има и други симптоми. Ако познаваш това състояние, ще можеш по-добре да опишеш на лекаря какво се случва.

Дишането при пациент с холинергична криза може да се влоши непредвидимо, затова е необходима хоспитализация, мониториране на дихателната функция и задължително коригиране на дозата на приемания инхибитор на холинестеразата.

Странични ефекти на стероидната терапия

Кортикостероидите са група лекарства, които се използват за лечение на миастения гравис, защото потискат (намаляват или спират) образуването на автоантитела, т.е. пречат на тялото да атакува своите тъкани. Това помага за облекчаване на симптомите, но използването на стероиди в продължение на години може да създаде други проблеми. Основните стероидни ефекти при продължителна терапия са:

  • Повишена кръвна захар;
  • Катаракта (перде на очите);
  • Наддаване на тегло и неравномерно разпределение на мазнините – лунообразно лице, „бизонска“ гърбица, надключично отлагане на мазнини;
  • Виолетови стрии по кожата и синини при минимална травма;
  • Високо кръвно налягане, тромбози, възпаление на съдовете (васкулит);
  • Остеопороза, фрактури на костите, слабост, асептична некроза на на тазобедрената става;
  • Потискане на имунната система: съществува риск от лимфопролиферативни злокачествени заболявания, както и опортюнистични инфекции като системни гъбични инфекции, туберкулоза и пневмония от Pneumocystis carinii;
  • Смущения в съня и безсъние, раздразнителност, еуфория и депресия, мания и психоза, псевдотумор на мозъка поради доброкачествено увеличение на вътречерепното налягане.

За да се контролират възможните странични ефекти е необходимо да се приема най-ниската възможна доза и точно да се спазва назначения от лекаря начин на прием (през ден или на друг интервал). Важно е да се избягва контакт с лица, които имат инфекции. Трябва и да има промени в начина на живот и навици, които могат да помогнат за намаляване на риска от прекомерно покачване на теглото, например нискокалорийна диета и здравословен начин на живот.

Тимом

Тимомът и карциномът на тимуса, наричани още епителни тумори на тимуса, са два вида редки ракови заболявания, които могат да се образуват в клетките, които покриват външната повърхност на тимуса. Тимусът е малък орган, който се намира в горната част на гръдния кош над сърцето и под гръдната кост. Тези ракови заболявания обикновено се образуват между белите дробове в предната част на гръдния кош и понякога се откриват по време на рентгенова снимка на гръдния кош, която се прави по друга причина. Въпреки че тимомът и карциномът на тимуса се образуват в един и същи тип клетки, те действат различно:

Тимом: раковите клетки приличат много на нормалните клетки на тимуса, растат бавно и рядко се разпространяват извън него. Този тумор е свързан с миастения гравис и други автоимунни паранеопластични заболявания. Един от всеки 10 души с МГ ще има тимом.

Хората, при които МГ започва на възраст между 30 и 60 години, имат по-висок процент на тимома и обичайно случаите на МГ, съчетани с тимом са с по-тежко протичане (2).

Карцином на тимуса: раковите клетки не приличат на нормалните клетки на тимуса, растат по-бързо и е по-вероятно да се разпространят в други части на тялото. Карциномът на тимуса е по-труден за лечение в сравнение с тимома.

Основните симптоми на тимома и карцинома на тимуса включват кашлица и болка в гърдите, но повечето пациенти нямат признаци или симптоми, когато се поставя диагнозата. Ако са налице някои от следните симптоми е необходима консултация с лекар:

  • Кашлица, която е упорита и не изчезва;
  • Недостиг на въздух;
  • Болка в гърдите;
  • Дрезгав глас;
  • Подуване на лицето, шията, горната част на тялото или ръцете.

Диагнозата на тимома или карцинома на тимуса започва с КАТ или МРТ на гръдния кош. Това се прави, за да се оцени дали масата е тимом или карцином. Карциномите на тимуса са склонни да имат области на некроза, кистозни промени или калцификации. За разлика от тях, тимомите са гладки и добре очертани. PET сканирането също е от полза за диагнозата:

  • тимомите са PET отрицателни;
  • карциномите на тимуса са PET-положителни.

В допълнение, се правят и различни лабораторни изследвания, включително маркери на зародишни клетки (бета-hCG и AFP) и маркери на лимфом (LDH и CBC). При всеки пациент, при който се обмисля хирургична резекция се осъществяват и тестове за белодробна функция и сърдечен стрес тест, за да се определи дали имат достатъчно резерв, за да издържат оперативната интервенция.

Сърдечно-съдови болести

Болестите на сърцето и кръвоносните съдове  са често срещани при хора с миастения гравис. В проучване от 2018 година (5), при което са проследени 127 души с МГ за период от 10 години е установено е, че след 50-годишна възраст почти всички пациенти са развили:

  • Високо кръвно налягане;
  • Сърдечно заболяване;
  • Захарен диабет.

Все пак се счита, че пациентите с МГ не са в по-висок риск от развитие на сърдечно заболяване в сравнение с общото население (5), но има риск от това  мускулната слабост да се разпространи към сърдечния мускул. Особено внимание заслужават пациентите с МГ и тежък кардиомиозит, при които сърдечният мускул може да бъде цел на автоимунно възпаление, защото антитела срещу титин и рианодинови рецептори, които се откриват при тимома при пациенти в напреднала възраст, реагират със сърдечния мускул (7,8).

Автоимунни болести

Миастения гравис е автоимунна болест, но е установено е, че при 15% от пациентите има и друго автоимунно заболяване (9). Най-често е съчетанието с автоимунни болести на щитовидната жлеза, по-рядко се съобщават случаи с:

  • ревматоиден артрит;
  • системен лупус еритематозус;
  • множествена склероза;
  • сух синдром (синдром на Sjogren);
  • склеродермия;
  • улцерозен колит;
  • пемфигус.

Наличието на второ автоимунно заболяване е по-често при хора с ранно начало на миастения гравис или такива, при които имат увеличена тимусна жлеза (10).

Ускорената сърдечна дейност или изпъкването на очната ябълка (екзофталм) насочват към възможна хиперфункция на щитовидната жлеза, която може да присъства при до 10-15% от пациентите с МГ. Това е важно, тъй като при пациенти с хипертиреоидизъм, болестта може да не се подобри, ако се лекува само самата миастения.

Литература

  1. Carlson AB, Kraus GP. Physiology, Cholinergic Receptors. [Updated 2021 Aug 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Достъпно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526134/
  2. Robinson SP, Akhondi H. Thymoma. [Updated 2021 Jul 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Достъпно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559291/
  3. Chu HT, Tseng CC, Liang CS, Yeh TC, Hu LY, Yang AC, Tsai SJ, Shen CC. Risk of Depressive Disorders Following Myasthenia Gravis: A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study. Front Psychiatry. 2019 Jul 9;10:481.
  4. Cherukupally KR, Kodjo K, Ogunsakin O, Olayinka O, Fouron P. Comorbid Depressive and Anxiety Symptoms in a Patient with Myasthenia Gravis. Case Rep Psychiatry. 2020 Jan 8;2020:8967818.
  5. Tanovska N, Novotni G, Sazdova-Burneska S, et al. Myasthenia Gravis and Associated Diseases. Open Access Maced J Med Sci. 2018;6(3):472-478.
  6. Owe JF, Daltveit AK, Gilhus NE. Causes of death among patients with myasthenia gravis in Norway between 1951 and 2001. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Feb; 77(2):203-7.
  7. Shivamurthy P, Parker MW. Cardiac manifestations of myasthenia gravis: A systematic review. IJC Metab Endocr. 2014;5:3–6.
  8. Limaye K, Vallurupalli S, Lee RW. Myasthenia of the Heart. Am J Med. 2016 Jun; 129(6):e19-21.
  9. Tanovska N, Novotni G, Sazdova-Burneska S, et al. Myasthenia Gravis and Associated Diseases. Open Access Maced J Med Sci. 2018;6(3):472-478. 
  10. Zhang B, Tzartos JS, Belimezi M, Ragheb S, Bealmear B, Lewis RA, et al. Autoantibodies to lipoprotein-related protein 4 in patients with double-seronegative myasthenia gravis. Arch Neurol. 2012 Apr. 69 (4):445-51.
Следваща статия: Миастенни синдроми
Сподели:
Форми