Злокачествен меланом

Злокачествен меланом. Източник: DermNet NZ

Съдържанието на този уебсайт е само за информационни цели. Не предоставяме услуга за онлайн консултации, медицински съвети, диагноза или лечение. Ако имаш някакви съмнения относно кожата или нейното лечение, направи консултация с дерматолог.

Обща информация

Злокачественият меланом (melanoma malignum) е неоплазия с произход от меланоцитите (пигментните клетки на кожата).

Нормалните меланоцити се намират в базалния слой на епидермиса и произвеждат протеин, наречен меланин, който защитава кожните клетки чрез абсорбиране на ултравиолетовата (UV) радиация. 

Доброкачественият растеж на меланоцитите води до образуване на бенки, които са познати като доброкачествени меланоцитни невуси и лунички. Раковият растеж на меланоцитите води до меланом. Меланомът се описва като:

• In situ (на място), ако атипичните меланоцити се развиват само в епидермиса;
• Инвазивен, ако туморът се е разпространил към дермата;
• Метастатичен, ако туморът се е разпространил и в други тъкани.

При кого се развива

Честотата на злокачествения меланом нараства бързо в световен мащаб и това увеличение се случва с по-бързи темпове от тези на всеки друг рак (с изключение на рака на белия дроб при жените). Туморът е по-чест при белите, отколкото при чернокожите и азиатците.  Меланомът може да се развие във всяка възраст, но е много рядък при деца под 10-годишна възраст. Средната възраст на диагнозата е 65 години, а 79% от пациентите са на възраст от 45 до 84 години ⁽¹⁾. Все пак в сравнение с други злокачествени заболявания, меланомът често се среща при пациенти под 55 години и представлява третата причина за най-голям брой загубени животи при всички видове рак. Относителната честота на меланома при мъжете и жените варира значително в зависимост от възрастта: при хора под 50-годишни честотата на заболеваемостта е по-висока при жените, отколкото при мъжете, от 50 до 65-годишна възраст, честотата става два пъти по-висока при мъжете, в сравнение с жените.  

Клинична картина

Меланомите могат да се развият в или върху или близо до съществуваща предшестваща лезия или в здрава кожа. Когато меланомът се развива върху здрава кожа се определя като тумор de novo (на здраво място). Счита се, че при по-голямата част от тези случаи, основен етиологичен фактор са слънчевите изгаряния.

Лезиите, които се считат за предшественици на меланома, са основно:

• Меланоцитни невуси, напр. обикновен придобит меланоцитен невус, диспластичен невус; вроден невус; син невус

Меланомът може да се развие по открити, т.е. изложени на слънчево облъчване части на кожата, но може да се развие и по неоткрити зони, включително дланите, стъпалата и перинеума. В някои случаи засяга и лигавиците, а понякога и други части на организма като очи и мозък.

От изключителна важност е ранното диагностициране на злокачествената лезия и в този план, дерматолозите отдават голямо значение на развиването на навици за самостоятелен, периодичен преглед на цялата кожа.

Първият признак на меланом обикновено е необичайно изглеждаща бенка. Цветът на лезията може са бъде тъмнокафяв, черен, син, червен и понякога светло сив.  Възможно е да има области на регресия (обратно развитие), които са с цвета на нормална кожа или с намален пигмент или развитие на белези. В началото туморната лезия нараства хоризонтално (разширява се), но впоследствие придобива вертикален растеж – надига се и се удебелява. Субективна симптоматика обичайно липсва, но може да има увеличена кожна чувствителност и сърбеж. По-напредналите лезии кървят при незначителен допир и по повърхността се образуват корички.

Меланомите се класифиират според външния им вид и поведение в няколко групи.

1. Лезии, които започват като плоски петна (т.е. имат хоризонтална фаза на растеж), включват:
   • Повърхностно разпространяващ се меланом;
   • Лентигинозен меланом – развива се върху лентиго (бенка); 
   • Акрален лентигинозен меланом (по стъпалата, дланите или ноктите).

   Тези повърхностни форми на меланом обичайно нарастват бавно, но по всяко време, те могат да започнат да се развиват вертикално и се формира възелче .

2. Меланомите, които бързо започват вертикален растеж са:
   • Нодуларен меланом;
   • Меланом на лигавиците;
   • Очен меланом;
   • Меланом в централната нервна система.

Причини

За развитието на злокачествен меланом, значение имат: генетичните фактори, ултравиолетово облъчване, някои рискови фактори.

Генетични фактори:

Много гени са замесени в развитието на меланома, счита се, че водеща роля има ген, разположен на 9-та хромозама и всъщност мутацията му играе роля при различни видове рак.

Ултравиолетова радиация:

Излагането на ултравиолетова радиация е критичен фактор за развитието на повечето меланоми. Ултравиолетовите A (UVA с дължина на вълната 320-400 nm) и B (UVB с дължина на вълната 290-320 nm) лъчи са потенциално канцерогенни и всъщност могат да работят заедно, за да предизвикат меланом. Под въздействие на ултравиолетовата радиация се потиска имунната система на кожата, стимулира се деленето на меланоцитни клетки, производството на свободни радикали и се уврежда ДНК на меланоцитите. Интересното е, че за разлика от плоскоклетъчния и базалноклетъчен рак на кожата, меланомът няма пряка връзка с количеството излагане на слънце. Значение имат интензивните и периодични слънчеви изгаряния с мехури, особено в части от тялото, които само от време на време се излагат на слънце. Особено рискови са получените слънчеви изгаряния в детска възраст.    

Основните рискови фактори за развитие на най-често срещания тип меланом (повърхностно разпространяващ се меланом) включват:

• Напредване на възрастта;
• Предишен инвазивен меланом или меланом in situ;
• Предишен базалноклетъчен или плоскоклетъчен карцином;
• Много меланоцитни невуси - повече от 50 невуса с големина 2 mm или повече в диаметър;
• Множество (> 5) атипични невуси (големи или хистологично диспластични бенки);
• Положителна фамилна анамнеза за меланом с двама или повече засегнати роднини от първа степен;
• Бяла/светла кожа, която лесно изгаря;
• Лична история за слънчеви изгаряния с образуване на мехури;
• Болест на Паркинсон;  

Тези рискови фактори не са от значение за редките видове меланом.

Диагноза

Диагнозата може да се подозира на базата на прегледа, но се налагат и допълнителни изследвания, за да бъде потвърдена. При трудни за разпознаване клинично лезии е необходима дерматоскопия .

Всяка подозрителна лезия се отстранява хирургично с граница в здраво 2 до 3 mm с цел да се направи хистологично изследване (диагностична ексцизия).  Освен рутинното хистологично изследване може да се наложат имунохистохимични оцветявания за потвърждаване на меланома. Стадирането на мелонома става на базата на хистологичните промени и изясняването чрез допълнителни изследвания на наличие на близки и далечни метастази.

При тумори с дебелина по Бреслоу над или равно на 1.0 mm (или над или равно на 0.8 mm при наличие на рискови фактори като улцерация) се препоръчва извършването на биопсия на лимфен възел. Това е златен стандарт за точното стадиране и определяне на последващото системно лечение⁽²⁾.

Лечение

Лечението се осъществява от онкодерматолог в зависимост от стадия на меланома. Лечението на меланома претърпя революция през последните години, като фокусът се измести от чисто хирургичен към комбиниран имунологичен подход.

1. Неоадювантна терапия (преди операцията)
За разлика от подхода до 2021 г., при пациенти в стадий III с откриваеми метастази, новият консенсус препоръчва прилагането на имунотерапия (напр. ipilimumab + nivolumab) преди хирургичното отстраняване на тумора. Това позволява на имунната система да се „обучи“ срещу раковите клетки, докато туморът е още в тялото.

2. Адювантна терапия при ранен стадий
Вече е стандарт предлагането на системно лечение (anti-PD-1 терапия с pembrolizumab или nivolumab) дори при пациенти в стадий IIB и IIC, които нямат засегнати лимфни възли, но имат висок риск от рецидив поради характеристиките на първичния тумор.

3. Персонализирани mRNA ваксини
В момента се провеждат мащабни клинични проучвания (фаза 3) за комбинация от имунотерапия с персонализирани mRNA ваксини (като V940/mRNA-4157), които се изработват индивидуално за всеки пациент въз основа на мутациите в неговия тумор.

4. Меланом при имуносупресирани пациенти
При имуносупресирани лица (напр. трансплантирани или на продължителна имуносупресивна терапия), лечението с имунни чекпоинт инхибитори изисква строг мултидисциплинарен контрол, поради риск от активиране на имунната система срещу трансплантирания орган. В тези случаи таргетната терапия (BRAF/MEK инхибитори) остава важна алтернатива, ако туморът има съответната мутация. Но внимание! Тези лекарства са в списъка с опасни лекарства при миастения (могат да отключат миастиния или да предизивикат миастенна криза). 

Последна актуализация: април 2026 г.

Литература:

1. Cancer Stat Facts: Melanoma of the Skin. National Cancer Institute. Available at https://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html.
2. Garbe C, Amaral T, Peris K. et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024
   European Journal of Cancer, 2024; 215.