Може ли COVID-19 да отключи миастения?
Научните проучвания още от времето преди пандемията показват, че инфекциите са тясно свързани с развитието или влошаването на МГ (30%) (1-3). Съобщенията са предимно за вирусни инфекции, включително хепатит B и C, херпес симплекс, HIV, вирус Зика, вирус на денга, цитомегаловирус, парвовирус B19, полиовирус, вирус на Епщайн-Бар (EBV) и понастоящем SARS-CoV-2 (4–14).
Анализирани са 10 случая на новопоявила се миастения след COVID-19. Характеристиките са следните (15):
- средна възраст 51 години;
- интервал от време между COVID-19 и MG (5-56 дни);
- мъжки пол (при 6 от случаите);
- генерализирана форма (при 7 от случаите);
- булбарни и/или очни симптоми (при 5 от случаите);
- антитела срещу ацетилхолиновия рецептор (при 9 от случаите).
Защо COVID-19 може да отключи миастения?
Разработени са много правдоподобни механизми за обяснение на подобни причинно-следствени връзки:
- COVID-19 може да засегне директно никотиновата холинергична система (17) и последователностите на протеините на вируса SARS-CoV-2, подобно на невротоксина, могат да се свържат с ацетилхолиновия рецептор и да блокират функцията на ацетилхолина.
- Антителата, които са образувани срещу SARS-CoV-2 могат да реагират кръстосано с човешката тъкан и да причинят автоимунна реакция (18).
- Възможно е SARS-CoV-2 да разкрие преди това безсимптомна миастения (19).
- Освен това SARS-CoV-2 води до т.нар. цитокинова буря, което само по себе си определя влошена функция на имунната система и нарушен контрол от страна на организма към образуваните антитела. Установено е, че интерлевкин 6 (IL-6), който е свързан с по-висок риск от смърт при пациенти с COVID-19, също така води до изразено влошаване на съществуваща миастения (20).
Не бива да се забравя, че рисковите за отключване на миастения лекарства, може да са назначените лекарства във връзка с COVID-19 и именно те да са причина за развитието на миастения.
Може ли COVID-19 да влоши съществуваща миастения?
Има все повече съобщения за връзка между COVID-19 и влошаване на МГ (21). Самата инфекция играе роля на тригер за влошаване на симптомите на миастения или развитие на миастенна криза.
В допълнение към риска от обостряне на миастения от COVID-19, експерименталните терапии за овладяване на инфекцията като азитромицин и хидроксихлорохин са доказани като фактори за влошаване на МГ (21,22).
Колко висок е риска от тежко протичане на COVID-19 при пациенти с МГ?
При миастения гравис (МГ), лечението се провежда с медикаменти и основният стълб е имунотерапията, която потиска образуването на увреждащи антитела, но не е без странични ефекти. С оглед на пандемията, причинена от вируса SARS-CoV-2 възникна въпросът, колко висок е рискът от COVID-19 при пациенти с миастения гравис и има ли опасности, свързани с терапията.
За да се отговори на този въпрос, още в началото на април 2020 година, от Американската фондация по миастения гравис е създадена международна работна група и регистър (CARE-MG Register). Общо 91 пациенти с миастения гравис бяха включени по време на междинния анализ (5 октомври 2020 г.):
- Влошаване на миастения гравис или криза, изискваща спешна терапия (напр. интравенозен имуноглобулин, плазмен обмен или стероиди) в условията на COVID-19, се съобщава при 36 (40%) от 91 пациенти.
- Пълно възстановяване или изписване е имало при 39 (43%) пациенти.
- Но 22 (24%) пациенти са починали във връзка с COVID-19.
Трябва ли да се спре имуносупресивната терапия?
По време на пандемията от COVID-19 пациентите с нервно-мускулни разстройства, особено тези с автоимунна миастения гравис, са изложени на по-голям риск от заразяване и по-лош изход от болестта. Това е свързано с имунотерапията и възможна респираторна и булбарна мускулна слабост. Въпреки това, прекратяването на имунотерапията при невровъзпалителни заболявания също крие сериозни рискове (23).
Преценката е индивидуална и следва да бъде направена от лекуващия неврологичен екип на базата на активността на болестта и възможностите за лечение.
Запознай се и с препоръките на Международната група MG/COVID-19.
Литература:
- Gilhus NE, Romi F, Hong Y, Skeie GO. Myasthenia Gravis and Infectious Disease. J Neurol (2018) 265(6):1251–8.
- Gummi RR, Kukulka NA, Deroche CB, Govindarajan R. Factors Associated With Acute Exacerbations of Myasthenia Gravis. Muscle Nerve (2019) 60(6):693–9.
- Kassardjian CD, Widdifield J, Paterson JM, Kopp A, Nagamuthu C, Barnett C, et al. Serious Infections in Patients With Myasthenia Gravis: Population-Based Cohort Study. Eur J Neurol (2020) 27(4):702–8.
- Eddy S, Wim R, Peter VE, Tanja R, Jan T, Werner VS. Myasthenia Gravis: Another Autoimmune Disease Associated With Hepatitis C Virus Infection. Dig Dis Sci (1999) 44(1):186–9. doi: 10.1023/a:1026683007277
- Hung WL, Lin YH, Wang PY, Chang MH. HIV-Associated Myasthenia Gravis and Impacts of HAART: One Case Report and a Brief Review. Clin Neurol Neurosurg (2011) 113(8):672–4.
- Stübgen JP. Neuromuscular Disorders Associated With Hepatitis B Vaccination. J Neurol Sci (2010) 292(1-2):1–4.
- Meyer A, Levy Y. Geoepidemiology of Myasthenia Gravis [Corrected]. Autoimmun Rev (2010) 9(5):A383–6.
- Molko N, Simon O, Guyon D, Biron A, Dupont-Rouzeyrol M, Gourinat AC. Zika Virus Infection and Myasthenia Gravis: Report of 2 Cases. Neurology (2017) 88(11):1097–8.
- Liu IJ, Chiu CY, Chen YC, Wu HC. Molecular Mimicry of Human Endothelial Cell Antigen by Autoantibodies to Nonstructural Protein 1 of Dengue Virus. J Biol Chem (2011) 286(11):9726–36.
- Restivo DA, Centonze D, Alesina A, Marchese-Ragona R. Myasthenia Gravis Associated With SARS-CoV-2 Infection. Ann Intern Med (2020) 173(12):1027–8.
- Cavalcante P, Cufi P, Mantegazza R, Berrih-Aknin S, Bernasconi P, Le Panse R. Etiology of Myasthenia Gravis: Innate Immunity Signature in Pathological Thymus. Autoimmun Rev (2013) 12(9):863–74.
- Cavalcante P, Barberis M, Cannone M, Baggi F, Antozzi C, Maggi L, et al. Detection of Poliovirus-Infected Macrophages in Thymus of Patients With Myasthenia Gravis. Neurology (2010) 74(14):1118–26.
- Saïb A, Canivet M, Giron ML, Bolgert F, Valla J, Lagaye S, et al. Human Foamy Virus Infection in Myasthenia Gravis. Lancet (1994) 343(8898):666.
- Gong L, Li Y, Li X, Tu Q, Mou X, Wang S, et al. Detection of Human Parvovirus B19 Infection in the Thymus of Patients With Thymic Hyperplasia-Associated Myasthenia Gravis. Clin Microbiol Infect (2019) 25(1):109.e7–.e12.
- Muralidhar Reddy Y, SK B, Osman S, Murthy JMK. Temporal Association Between SARS-CoV-2 and New-Onset Myasthenia Gravis: Is it Causal or Coincidental? BMJ Case Rep (2021) 14(7):e244146.
- Essajee F, Lishman J, Solomons R, Abraham DR, Goussard P, Van Toorn R. Transient Acetylcholine Receptor-Related Myasthenia Gravis, Post Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Temporally Associated With COVID-19 Infection. BMJ Case Rep (2021) 14(8).
- Farsalinos K, Niaura R, Le Houezec J, Barbouni A, Tsatsakis A, Kouretas D, et al. Editorial: Nicotine and SARS-CoV-2: COVID-19 may be a Disease of the Nicotinic Cholinergic System. Toxicol Rep (2020) 7:658–63.
- Lyons-Weiler J. Pathogenic Priming Likely Contributes to Serious and Critical Illness and Mortality in COVID-19 via Autoimmunity. J Transl Autoimmun (2020) 3:100051.
- Finsterer J, Scorza FA. MuSK-Positive Myasthenia May Not Only Be Triggered by SARS-CoV-2. Eur J Neurol (2021).
- Herold T, Jurinovic V, Arnreich C, Lipworth BJ, Hellmuth JC, von Bergwelt-Baildon M, et al. Elevated Levels of IL-6 and CRP Predict the Need for Mechanical Ventilation in COVID-19. J Allergy Clin Immunol (2020) 146(1):128–36.e4.
- Gilhus NE, Romi F, Hong Y, Skeie GO. Myasthenia gravis and infectious disease. J Neurol. 2018;265:1251–1258.
- Jallouli M, Saadoun D, Eymard B, et al. The association of systemic lupus erythematosus and myasthenia gravis: a series of 17 cases, with a special focus on hydroxychloroquine use and a review of the literature. J Neurol. 2012;259(7):1290–1297.
- Korsukewitz C, Reddel SW, Bar-Or A, Wiendl H. Neurological immunotherapy in the era of COVID-19—looking for consensus in the literature. Nat Rev Neurol. 2020; 16: 493-505.