Според номенклатурата си към момента имуномодулиращите средства се делят на синтетични (или химични) и биологични. От своя страна химичните се делят на конвенционални и таргетни, а биологичните – съответно на оригинални и биоподобни.

Биологичните лекарства са направени от живи клетки от животни или микроорганизми. Те представляват моноклонални антитела или рекомбинантни форми на естествени инхибиторни молекули, които селективно взаимодействат с молекули или с клетъчни рецептори и по този начин влияят върху имунния или възпалителния процес, т.е. процесът на производство на биологични продукти превръща изходните клетки в лекарства, които могат да предотвратят или лекуват болести.

Как работят тези лекарства?

Биологичните лекарства, които се използват за лечение на миастения гравис са лабораторно произведени молекули, които действат като здрави антитела в имунната система. Вместо да влияят върху цялата имунна система, както правят стероидите и имуносупресорите, биологичните продукти могат да се насочат към определен процес в тялото. Това може да помогне за по-добри резултати и по-малко странични ефекти и може да бъде начин за избягване на дългосрочна терапия с кортикостероиди, която крие много рискове от странични ефекти (1).

Някои биологични продукти на базата на антитела са специфични за отделните форми на МГ, напр. екулизумаб и ефгартигимод лекуват миастения гравис, при която има автоантитела срещу ацетилхолиновия рецептор, докато ритуксимаб може да се използва при хора, които са положителни за автоантитела срещу мускулно-специфичната киназа (MuSK-положителни случаи).

Подходящите за лечение с биологични продукти случаи са рефрактерните случаи на миастения гравис, т.е. такива които не са повлияни от останалите терапевтични средства.

Кои са биологичните продукти за лечение на миастения гравис?

Европейската агенция по лекарствата е регистрирала като лекарства-сираци за лечение на миастения гравис:

  • Eculizumab (Soliris®)
  • Efgartigimod (Vyvgart®)
  • Rozanolixizumab

Към момента тези лекарства не са включени в Позитивния лекарствен списък на България и няма изисквания на НЗОК за реимбурсацията им.

Освен това, в режим “извън индикация” за лечение на миастения гравис се използва и Rituximab.

Кои са важните неща, които трябва да се знаят за биологичните продукти?

Всеки биологичен продукт, използван в момента за лечение на миастения гравис  е различен и има свои собствени рискове, но има и някои важни общи неща:

  • Биологичните лекарства имат потенциал за увреждане на плода, поради това трябва да се използват средства за контрол на раждаемостта по време на лечението и известно време след последната доза. 
  • Започването на биологична терапия може да повлияе на възможността за ваксиниране.
  • Биологичните лекарства често се прилагат чрез венозна инфузия и могат да се развият алергични и инфузионни реакции. Поради това тези лекарства се отпускат само по лекарско предписание и трябва да се прилагат само под наблюдението на лекар с опит в лечението на пациенти с  увреждания на нервната система.

ЕКУЛИЗУМАБ

Как работи екулизумаб?

Активното вещество в екулизумаб, е моноклонално антитяло (вид белтък), разработен с цел да се свързва с белтък на комплемента, който е част от защитната система на организма, наречена „система на комплемента“. При пациентите с  миастения гравис, белтъците на комплемента са свръхактивни и увреждат собствените тъкани. Като блокира комплемента лекарството намалява патологичните процеси при миастения гравис.

Доказана ли е ефективността на екулизумаб?

За миастения гравис екулизумаб е сравнен с плацебо в едно основно проучване при 126 възрастни с миастения гравис, които са приемали преди това стандартно лечение, но то е било неуспешно (2). Установено е, че лекарството подобрява симптомите на пациентите и способността им да извършват ежедневни дейности въз основа на стандартна система за оценка.

Търговският продукт Soliris получава разрешение за употреба, валидно в EС, на 20 юни 2007 година.

При какви случаи се прилага екулизумаб?

Лекарството се прилага при миастения гравис у възрастни с положителни антитела срещу ацетилхолиновия рецептор, при които останалите методи на лечение не са дали резултат, т.нар. рефрактерна миастения гравис.

Как се прилага екулизумаб?

Лекарството се прилага само при лица на възраст над 18 години чрез венозна инфузия (капково вливане), като препоръчителната доза зависи от заболяването, за което се използва. Първоначално приложението е всяка седмица, а след това — на всеки две или три седмици. Лечението трябва да продължи до живот, освен ако пациентът не развие сериозни нежелани реакции.

Какви са страничните реакции от приложението на екулизумаб?

Най-честата нежелана реакция е главоболие, а най-сериозната нежелана реакция, която може да засегне не повече от 1 на 100 души, е менингококов сепсис. Поради увеличение на риска от развитие на менингококов сепсис ескулизумаб не трябва да се прилага при хора, които имат инфекция с Neisseria meningitidis. Също така не трябва да се прилага при пациенти, които не са ваксинирани срещу тази бактерия.

ЕФГАРТИГИМОД АЛФА

Как работи ефгартигимод алфа?

Това лекарство действа като блокира протеин, наречен FcRn, който се прикрепя към антителата срещу ацетилхолиновия рецептор. Блокирането на FcRn води до разграждане на антителата и възстановяване на нормалното свиване на мускулите.

Доказана ли е ефективността на ефгартигимод алфа?

В проучване, публикувано в реномираното научно списание The Lancet през 2021 година са обобщени резултатите от фаза III проучване на ефгартигимод алфа (3).

Проучването има наименование ADAPT и е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, фаза 3 проучване, проведено в 56 невромускулни академични и обществени центъра в 15 страни в Северна Америка, Европа и Япония. Включени са пациенти на възраст най-малко 18 години с генерализирана миастения гравис, които са разпределени на случаен принцип чрез технология за интерактивен отговор (1:1) към ефгартигимод (10 милиграма на килограм телесна маса) или плацебо, прилагани като четири инфузии на цикъл (една инфузия на седмица), повторени при необходимост в зависимост от клиничния отговор, но не по-рано от 8 седмици след започване на предишния цикъл. Установена е ефективност 68% на ефгартигимод в сравнение с 30% в групата с плацебо.

При какви случаи се прилага ефгартигимод алфа?

Лекарството се прилага при миастения гравис у възрастни с положителни антитела срещу ацетилхолинов рецептор, при които останалите методи на лечение не са дали резултат, т.нар. рефрактерна миастения гравис.

В съответствие с Регламент (ЕО) № 141/2000 от 16 декември 1999 г. Европейската агенция по лекарствата е приела положително становище за проучване на ефгартигимод алфа като лекарство-сирак(5).  

Какви са страничните реакции от приложението на ефгартигимод алфа?

Най-честите странични ефекти са главоболие  и назофарингит. Заключението от проучването ADAPT е, че лекарството се понася добре и е ефективно при пациенти с генерализирана миастения гравис. Индивидуализираното дозиране въз основа на клиничния отговор е уникална характеристика на това лекарство.   

РИТУКСИМАБ

Какво представлява ритуксимаб и кога се използва?

Rituximab е анти-СD20 моноклонално антитяло, което води до намаляване на B лимфоцитите.

Използва се при пациенти, които са резистентни на стандартна имуносупресия, в два режима – 375 mg/m2 /седмично за четири последователни седмици или по 1 000 mg на първи и петнадесети ден. Повечето пациенти се нуждаят от повече от 1 курс на лечение.

Поради липса на установен протокол решението за повторни курсове се взима на база на клиничното наблюдение и изследване на B-клетъчната субпопулация.  Лечението с ритуксимаб се приема като опция ако други медикаменти не се толерират добре или не са достатъчно ефективни (5).

Не се реимбурсира от НЗОК, защото при миастения гравис се назначава в режим “извън индикация”. Съгласно българското законодателство, със средства от общественото осигуряване не могат да бъдат заплащани лекарства, които са назначени “извън индикация”.

Литература

  1. Mantegazza R, Cavalcante P. Diagnosis and treatment of myasthenia gravis. Curr Opin Rheumatol. 2019; 31(6): 623–33. 
  2. EMA. Общ преглед на Soliris и основания за разрешаване в ЕС. Достъпно на: https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/soliris-epar-medicine-overview_bg.pdf  Достъп 02.03.2022
  3. Howard JF Jr, Bril V, Vu T, Karam C, Peric S, Margania T, Murai H, Bilinska M, Shakarishvili R, Smilowski M, Guglietta A, Ulrichts P, Vangeneugden T, Utsugisawa K, Verschuuren J, Mantegazza R; ADAPT Investigator Study Group. Safety, efficacy, and tolerability of efgartigimod in patients with generalised myasthenia gravis (ADAPT): a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2021 Jul;20(7):526-536.
  4. EMA. Orphan designation for the treatment of myasthenia gravis. Достъпно на https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/orphan-designations/eu3181992 Достъп 02.03.2022
  5. Национален консенсус за диагностика и лечение на myasthenia gravis. Под редакцията на Акад. проф. Д-р И. Миланов, д.м.н. и доц. Д-р М. Миланова, д.м. Достъпно на: http://www.nevrologiabg.com/wp-content/uploads/2021/03/Consensus-Myasthenia-Gravis-BG.pdf Достъп 02.03.2022
Следваща статия: Тимектомия
Сподели:
Лечение