Планиране на бременност

Добре известна е фразата, че „миастенията обича млади жени и възрастни мъже“, т.е. по-висока честота на заболяемост има в младата възраст при жените. Това е и периода, през който се планира създаването на семейството и е налице желание за деца. По принцип заболяването не изключва бременност ⁽¹⁾. Няма  генетичен риск от автоимунна миастения при потомството на пациенти с миастения. Често тревожността, свързана с бъдеща бременност е висока сред пациентите и се отразява в решението им дали да имат деца. Но това се дължи на неосведоменост и затова тази статия разглежда въпросите свързани с ефектите на миастения върху бременността, ефектите й върху хода на заболяването, както и влиянието на лекарствените терапии в периода на планиране на бременността.

В какъв период трябва да се планира бременност?

Бременността трябва да е планирана за период на стабилизиране на миастенията. Рискът от майчина смъртност е най-висок през първата година след диагностицирането и рискът е минимален 7 години след диагнозата ⁽¹¹⁾. 

Счита се, че жените с МГ трябва да отложат бременността поне 2 години след началото на заболяването ⁽¹²⁾.

Установено е, че оралната контрацепция (противозачатъчни хапчета), както и вагинални, подкожно имплантирани препарати или вътрематочни устройства са безопасни за жени с миастения ^(1,2). Изборът на оптимален метод трябва да се реши с гинеколога, като се вземат предвид други съпътстващи заболявания.

Как влияе на миастенията върху бременността?

По принцип миастения не оказва влияние върху възможността за забременяване, както и върху продължителността на бременността ⁽¹⁾. Не се установява свързан с миастенията риск от раждане на дете с ниско тегло, както и развитие на спонтанен аборт ^(2,3,4). 

Има, обаче риск от развитие на преходна неонатална миастения. Това се случва в 10% до 20% от случаите поради пренасяне на автоантитела чрез плацентата през втория и третия триместър на бременността ⁽¹³⁾.

Как влияние бременността върху протичането на миастенията?

Бременността не влошава дългосрочния ход на болестта ⁽¹⁰⁾, но през първия триместър и в следродилния период, се увеличава риска от влошаване ^(5,6). През второто и трето тримесечие, болестта се стабилизира и рецидиви се наблюдават много рядко.

Все пак ефектът от бременността върху МГ варира значително при жените и дори при отделните бременности на една и съща жена ⁽⁷⁾. Статистическите данни показват, че по време на бременността симптомите ⁽⁸⁾:

• се влошават при 41% от жените с МГ;
• 30% не показват промяна;
• 29% са в ремисия.

Подобряването на симптомите през втория и третия триместър се дължи на нормалните промени на потискане на имунната система в късна бременност ⁽⁹⁾.

Кои лекарства могат да се приемат до зачеването?

Страхът от вредното въздействие на лекарството върху нероденото дете е най-честата причина пациентите с миастения да избягват бременност ⁽²⁾.

По време на планирането на бременността лекарствената терапия трябва да бъде критично преразгледана, особено употребата на имуносупресори ^(3,4):

• При липса на алтернатива терапията с азатиоприн може да бъде продължена в отделни случаи.
• Въз основа на настоящия опит, употребата на циклоспорин А и такролимус може да продължи ⁽¹⁴⁾, но дозата трябва да се намали до най-ниската необходима.
• Метотрексат, циклофосфамид и микофенолат мофетил са строго противопоказани поради тежките си ефекти и трябва да се преустановят най-малко 3 месеца преди бременността/забременяване ⁽³⁾.
• Има по-малко опит по отношение на ритуксимаб, според производителя препоръката е лекарството да се преустанови 12 месеца преди зачеването ^(14,15). Освен ритуксимаб, новите терапии като FcRn инхибиторите (напр. efgartigimod) промениха начина, по който контролираме миастенията. Въпреки че липсват дългосрочни проучвания за бременност, общият консенсус е тези медикаменти да се преустановят поне 4-6 седмици преди зачеването, освен ако рискът от тежка криза за майката не превишава потенциалния риск за плода. Винаги обсъждай това с невролога!

По отношение на другите лекарства, използвани при миастения важат следните предупреждения:

• Лекарствената терапия с инхибитори на ацетилхолинестеразата може да продължи без риск.
• Кортикостероидите трябва да се използват в най-ниската възможна доза (по-малко от 15 mg/ден).

Какви са особеностите, свързани с тимектомия?

Близо 15% от хората с миастения имат тимом ⁽¹⁶⁾, а при около 60% до 80% от случаите е налице хиперпластичен (уголемен) тимус ⁽⁷⁾.

В наши дни хирургичното отстраняване на тимуса (тимектомия) се превърна в стандартен протокол за лечение на пациенти с миастения и тимом или хиперплазия на тимуса ^(7,16).

Установено е, че:

• Пълна ремисия на болестта се наблюдава 5 години след тимектомия при близо 45% от пациентите ⁽¹⁷⁾.
• По време на бременността жените, които не са били подложени на тимектомия, са с по-висока честота на обостряния в сравнение с тези, които са били подложени на операция ⁽¹⁰⁾.  
• Бебетата, родени от жени, които са били подложени на тимектомията са с по-малък риск от развитие на неонатална миастения ⁽¹⁸⁾.

Поради всичко това, жените с миастения, които планират бременност, трябва да бъдат посъветвани да се подложат на тимектомия преди да забременеят.

Специфична особеност при автоимунни болести

Жените с МГ, особено тези, които са приемали медикаменти, влияещи на клетъчното делене (имуносупресори), трябва да започнат прием на фолиева киселина (минимум 400 mcg) поне 3 месеца преди зачеването. Консултирай  се с лекар за „метилирана“ форма на фолат, ако имаш придружаващи метаболитни особености.

Последна актуализация: април 2026 г.

Литература:

1. Leitenberger F, Strowitzki T, Ortmann O. Klinische Endokrinologie für Frauenärzte. 5. Auflage. Heidelberg: Springer Verlag; 2014.
2. Ohlraun S, Hoffmann S, Klehmet J et al. Impact of myasthenia gravis on family planning: How do women with myasthenia gravis decide and why? Muscle Nerve 2015; 52: 371–379.
3. Klehmet J, Ohlraun S, Meisel A. Myasthenia gravis und Schwangerschaft. Akt Neurol 2014; 41: 447–453.
4. Klehmet J, Dudenhausen J, Meisel A. Verlauf und Behandlung der Myasthenia gravis in der Schwangerschaft. Nervenarzt 2010; 81: 956–962.
5. de Meel R, Lipka AF.van Zwet Prognostic factors for exacerbation and emergency treatments in myasthenia gravis. J Neuroimmunology 2015; 282: 123–125.
6. Hoff JM. Maternal myasthenia gravis: A couse for arthrogryposis multiplex. J Child Orthop 2015; 9: 433–435.
7. Ferrero S, Esposito F, Biamonti M, Bentivoglio G, Ragni N. Myasthenia gravis during pregnancy. Expert Rev Neurother. 2008;8(6):979–88.
8. Da Silva FC, do Cima LC, de Sá RAM. Myasthenia gravis and pregnancy. In: Minagar A, editor. Neurological disorders and pregnancy. Burlington, MA: Elsevier; 2011. pp. 55–68.
9. Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, Petrera P, Ragni N. Myasthenia gravis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol. 2005;121(2):129–38.
10. Berlit S, Tuschy B, Spaich S, Sütterlin M, Schaffelder R. Myasthenia gravis in pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:736024. Epub 2012 Jan 26.
11. Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104(1):21–5.
12. Da Silva FC, do Cima LC, de Sá RAM. Myasthenia gravis and pregnancy. In: Minagar A, editor. Neurological disorders and pregnancy. Burlington, MA: Elsevier; 2011. pp. 55–68.
13. Berlit S, Tuschy B, Spaich S, Sütterlin M, Schaffelder R. Myasthenia gravis in pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:736024. Epub 2012 Jan 26.
14. Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis: Consequencies for pregnancy, delivery, and newborn. Neurology 2003; 61: 1362–1366.
15. Norwood Dhanjal M, Hill M et al. Myasthenia in pregnancy: Best practice guidelines from a UK multispecialty working group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 538–543.
16. Gilhus NE, Owe JF, Hoff JM, Romi F, Skeie GO, Aarli JA. Myasthenia gravis: a review of available treatment approaches. Autoimmune Dis. 2011;2011:847393. Epub 2011 Oct 5.
17. Chieza JT, Fleming I, Parry N, Skelton VA. Maternal myasthenia gravis complicated by fetal arthrogryposis multiplex congenita. Int J Obstet Anesth. 2011;20(1):79–82. Epub 2010 Nov 26.
18. Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis in pregnancy and birth: identifying risk factors, optimising care. Eur J Neurol. 2007;14(1):38–43.