Тази статия е част от темата „Миастения гравис и бременност“, свързани статии:
Добре известна е фразата, че „миастенията обича млади жени и възрастни мъже“, т.е. по-висока честота на заболяемост има в младата възраст при жените. Това е и периода, през който се планира създаването на семейството и е налице желание за деца. По принцип заболяването не изключва бременност (1). Няма генетичен риск от автоимунна миастения при потомството на пациенти с миастения. Често тревожността, свързана с бъдеща бременност е висока сред пациентите и се отразява в решението им дали да имат деца. Но това се дължи на неосведоменост и затова тази статия разглежда въпросите свързани с ефектите на миастения върху бременността, ефектите й върху хода на заболяването, както и влиянието на лекарствените терапии в периода на планиране на бременността.
В какъв период трябва да се планира бременност?
Бременността трябва да е планирана за период на стабилизиране на миастенията. Рискът от майчина смъртност е най-висок през първата година след диагностицирането и рискът е минимален 7 години след диагнозата (11).
Счита се, че жените с МГ трябва да отложат бременността поне 2 години след началото на заболяването (12).
Установено е, че оралната контрацепция (противозачатъчни хапчета), както и вагинални, подкожно имплантирани препарати или вътрематочни устройства са безопасни за жени с миастения (1,2). Изборът на оптимален метод трябва да се реши с гинеколога, като се вземат предвид други съпътстващи заболявания.
Как влияе на миастенията върху бременността?
По принцип миастения не оказва влияние върху възможността за забременяване, както и върху продължителността на бременността (1). Не се установява свързан с миастенията риск от раждане на дете с ниско тегло, както и развитие на спонтанен аборт (2,3,4).
Има, обаче риск от развитие на преходна неонатална миастения (F1-9). Това се случва в 10% до 20% от случаите поради пренасяне на автоантитела (P1-5) чрез плацентата през втория и третия триместър на бременността (13).
Как влияние бременността върху протичането на миастенията?
Бременността не влошава дългосрочния ход на болестта (10), но през първия триместър и в следродилния период, се увеличава риска от влошаване (5,6). През второто и трето тримесечие, болестта се стабилизира и рецидиви се наблюдават много рядко.
Все пак ефектът от бременността върху МГ варира значително при жените и дори при отделните бременности на една и съща жена (7). Статистическите данни показват, че по време на бременността симптомите (8):
- се влошават при 41% от жените с МГ;
- 30% не показват промяна;
- 29% са в ремисия.
Подобряването на симптомите през втория и третия триместър се дължи на нормалните промени на потискане на имунната система в късна бременност (9).
Кои лекарства могат да се приемат до зачеването?
Страхът от вредното въздействие на лекарството върху нероденото дете е най-честата причина пациентите с миастения да избягват бременност (2).
По време на планирането на бременността лекарствената терапия трябва да бъде критично преразгледана, особено употребата на имуносупресори (3,4):
- При липса на алтернатива терапията с азатиоприн може да бъде продължена в отделни случаи.
- Въз основа на настоящия опит, употребата на циклоспорин А и такролимус може да продължи (14), но дозата трябва да се намали до най-ниската необходима.
- Метотрексат, циклофосфамид и микофенолат мофетил са строго противопоказани поради тежките си ефекти и трябва да се преустановят най-малко 3 месеца преди бременността/забременяване (3).
- Има по-малко опит по отношение на ритуксимаб, според производителя препоръката е лекарството да се преустанови 12 месеца преди зачеването (14,15).
Препоръките относно имуносупресивната терапия се отнасят и за пациенти от мъжки пол с миастения, които желаят да станат бащи. Важна особеност е и това, че поради влияние на имуносупресорите върху производството на сперматозоиди, трябва да се предприеме запазване на спермата (замразяване) преди стартиране на терапията с имуносупресор (3).
По отношение на другите лекарства, използвани при миастения важат следните предупреждения:
- Лекарствената терапия с инхибитори на ацетилхолинестеразата може да продължи без риск.
- Кортикостероидите трябва да се използват в най-ниската възможна доза (по-малко от 15 mg/ден).
Какви са особеностите, свързани с тимектомия?
Близо 15% от хората с миастения имат тимом (16), а при около 60% до 80% от случаите е налице хиперпластичен (уголемен) тимус (7).
В наши дни хирургичното отстраняване на тимуса (тимектомия) се превърна в стандартен протокол за лечение на пациенти с миастения и тимом или хиперплазия на тимуса (7,16).
Установено е, че:
- Пълна ремисия на болестта се наблюдава 5 години след тимектомия при близо 45% от пациентите (17).
- По време на бременността жените, които не са били подложени на тимектомия, са с по-висока честота на обостряния в сравнение с тези, които са били подложени на операция (10).
- Бебетата, родени от жени, които са били подложени на тимектомията са с по-малък риск от развитие на неонатална миастения (18).
Поради всичко това, жените с миастения, които планират бременност, трябва да бъдат посъветвани да се подложат на тимектомия преди да забременеят.
Литература:
- Leitenberger F, Strowitzki T, Ortmann O. Klinische Endokrinologie für Frauenärzte. 5. Auflage. Heidelberg: Springer Verlag; 2014.
- Ohlraun S, Hoffmann S, Klehmet J et al. Impact of myasthenia gravis on family planning: How do women with myasthenia gravis decide and why? Muscle Nerve 2015; 52: 371–379.
- Klehmet J, Ohlraun S, Meisel A. Myasthenia gravis und Schwangerschaft. Akt Neurol 2014; 41: 447–453.
- Klehmet J, Dudenhausen J, Meisel A. Verlauf und Behandlung der Myasthenia gravis in der Schwangerschaft. Nervenarzt 2010; 81: 956–962.
- de Meel R, Lipka AF.van Zwet Prognostic factors for exacerbation and emergency treatments in myasthenia gravis. J Neuroimmunology 2015; 282: 123–125.
- Hoff JM. Maternal myasthenia gravis: A couse for arthrogryposis multiplex. J Child Orthop 2015; 9: 433–435.
- Ferrero S, Esposito F, Biamonti M, Bentivoglio G, Ragni N. Myasthenia gravis during pregnancy. Expert Rev Neurother. 2008;8(6):979–88.
- Da Silva FC, do Cima LC, de Sá RAM. Myasthenia gravis and pregnancy. In: Minagar A, editor. Neurological disorders and pregnancy. Burlington, MA: Elsevier; 2011. pp. 55–68.
- Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, Petrera P, Ragni N. Myasthenia gravis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol. 2005;121(2):129–38.
- Berlit S, Tuschy B, Spaich S, Sütterlin M, Schaffelder R. Myasthenia gravis in pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:736024. Epub 2012 Jan 26.
- Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104(1):21–5.
- Da Silva FC, do Cima LC, de Sá RAM. Myasthenia gravis and pregnancy. In: Minagar A, editor. Neurological disorders and pregnancy. Burlington, MA: Elsevier; 2011. pp. 55–68.
- Berlit S, Tuschy B, Spaich S, Sütterlin M, Schaffelder R. Myasthenia gravis in pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:736024. Epub 2012 Jan 26.
- Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis: Consequencies for pregnancy, delivery, and newborn. Neurology 2003; 61: 1362–1366.
- Norwood Dhanjal M, Hill M et al. Myasthenia in pregnancy: Best practice guidelines from a UK multispecialty working group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 538–543.
- Gilhus NE, Owe JF, Hoff JM, Romi F, Skeie GO, Aarli JA. Myasthenia gravis: a review of available treatment approaches. Autoimmune Dis. 2011;2011:847393. Epub 2011 Oct 5.
- Chieza JT, Fleming I, Parry N, Skelton VA. Maternal myasthenia gravis complicated by fetal arthrogryposis multiplex congenita. Int J Obstet Anesth. 2011;20(1):79–82. Epub 2010 Nov 26.
- Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis in pregnancy and birth: identifying risk factors, optimising care. Eur J Neurol. 2007;14(1):38–43.