Тази група медикаменти се използват като симптоматична терапия при миастения гравис. Първоначално физостигминът и простигминът (неостигмин) са въведени в практиката от Мери Броудфут Уокър в края на 1880 година, като лекарства, които временно подобряват мускулната сила при пациенти с МГ (1). Пиридостигмин бромид се използва от 1945 година в Швейцария и получава широко приложение като лечение на миастения гравис през 50-те години на миналия век (2).

Как работят антихолинестеразните инхибитори?

Инхибиторите на ацетилхолинестеразата са бързодействащи лекарства, които пречат на разграждането на ацетилхолина. Ацетилхолинът е химическият “пратеник”, който се освобождава от нерва, за да “каже” на мускула да се свива. При хора с МГ, се образуват автоантитела, които се свързват с рецепторите за ацетилхолин и така действието на химическият “пратеник” намалява. Това нарушение в нервно-мускулния синапс води до намаляване на реакцията на мускулите и те се уморяват бързо, когато се използват.

Инхибиторите на ацетилхолинестеразата не влияят върху образуването на автоантитела, те работят, като пречат на ензима ацетилхолинестераза да разгради ацетилхолина и така удължават действието му. Следователно, въпреки блокирането на рецепторите, отделеният в синапса ацетилхолин действа по-дълго и това, в известна степен, компенсира наличния функционален дефицит в предаването на нервния импулс.

Могат ли инхибиторите на ацетилхолинестеразата да компенсират напълно дефицита при миастения гравис?

При заболяване с кратка давност и леко протичане, пиридостигминът позволява значително и бързо подобряване на мускулната сила (2,3).

При продължително или тежко заболяване, обаче, компенсацията може да бъде недостатъчна и се налага комбиниране с лекарства, които повлияват имунната система. Хората, които имат умерена до тежка миастения гравис с изразени и бързо влошаващи се симптоми обичайно получават допълнително лечение -  плазмафереза, интравеновен имуноглобулин или имуносупресори.

Антихолинестеразните инхибитори обичайно нямат достатъчен ефект при миастения с положителни MuSK автоантитела.

Кога настъпва ефекта и колко продължава действието?

Пиковите нива на пиридостигмин в кръвта настъпват 1,5 до 3 часа след прием през устата, но значителен клиничен ефект се наблюдава в рамките на 30 минути. Дозирането 4 до 5 пъти на ден води до много стабилни кръвни нива.

Поради тези особености, увеличаването на мускулната сила обикновено се забелязва в рамките на 20 до 40 минути след приема на лекарството и   максималният ефект настъпва един до два часа след приема (въпреки че мускулната сила рядко се връща към нормалното). Ефектите започват да отшумяват след три или четири часа.

Лекарството трябва да се приема на редовни интервали, така че мускулната сила да се поддържа през целия ден. За тези миастеници, които имат проблеми с дъвченето или преглъщането, е най-добре лекарството да се приема преди времето за хранене.

В каква форма се прилага пиридостигмин?

В България за лечение на миастения гравис, НЗОК реимбурсира на 100% пиридостигмин - търговски продукт Калимин (Kalymin). Тук можеш да се запознаеш с листовката за пациента. Запознай се и със здравноосигурителния модел в България.

Формата на лекарствения продукт е таблетки, които съдържат 60 милиграма от активното вещество.

В каква доза се прилага пиридостигмин?

Обичайната доза на пиридостигмин е 30 до 90 милиграма на 4-6 часа. Медикаментът се назначава в най-ниската ефективна доза. Максималната еднократна доза при по-големи интервали на прилагане е 180 милиграма. За вечерния прием е допустимо приложение на таблетни форми с контролирано освобождаване (не са налични в нашата страна). При повишаване на дозата съществува опасност от развитие на нежелани лекарствени реакции, от страна както на никотиновите, така и на мускариновите рецептори. Нежелани реакции рядко се появяват при дози под 300 милиграма/дневно.

Дозировката на пиридостигмин трябва да се определя строго индивидуално, съобразно степента на заболяването и отговора на лечението. При някои хора с МГ настъпва голямо подобрение, докато при други ефектът не е така изразен. Често някои мускули ще възвърнат в голяма степен силата си, но други – не, напр. слабостта на врата и птозата могат да изчезнат, но двойното виждане може да не се повлияе и този отговор към лечението е подчертано индивидуален (3). Нуждата от инхибитори на ацетилхолинестеразата, освен това, варира от ден на ден, както и в рамките на деня  в отговор на инфекция, менструация, емоционален стрес и горещо време. 

Дозировката на лекарството може да изисква честа корекция в зависимост от реакцията на човек към лекарството и почасовото/дневното ниво на активност.

Какви са възможните странични ефекти?

Основните странични ефекти на инхибиторите на ацетилхолинестеразата са: 

  • Стомашни болки;
  • Диария;
  • Мускулни потрепвания и крампи;
  • Повишено отделяне на слюнка;
  • Сърдечни нарушения, напр. забавена сърдечната честота (брадикардия) и нежелано понижаване на кръвното налягане (хипотония);
  • Нарушения на приспособяването на очите за близко виждане;
  • Увеличен секрет в бронхите;
  • Често уриниране;
  • Обилно изпотяване.

Наличието на някои от тези симптоми може да е признак за приемане на твърде голяма доза. В този случай лекарството трябва да се приема на по-дълги интервали или в по-малко количество. Други симптоми на предозиране могат да включват: влошаване на генерализирана слабост; затруднено преглъщане и дишане (в този случай трябва незабавно да се свържеш с лекар), защото в редки случаи, при използване на високи дози, може да се развие холинергична криза. Основният симптом при този тип криза е слабост, която трудно се различава от пристъп или миастенна криза.

За намаляване на страничните ефекти, лекарството може да се приема с меки храни като бисквити и мляко. Ако нежеланите странични ефекти са особено интензивни, може да се наложи едновременен прием на други лекарства, напр. антихолинергици (атропин) и др.

Запомни, че всички нежелани ефекти на пиридостигмин са краткотрайни и лекарството не причинява никакви постоянни или дългосрочни проблеми.

Тази информация не може да замести консултацията с лекар, преди да започнеш лечение на миастения гравис, уведоми лекаря за всички други лекарства, витамини или добавки, които приемаш. 

Литература

  1. McCarter SJ, Burkholder DB, Klaas JP, Martinez-Thompson JM, Boes CJ. The mary walker effect: mary broadfoot walker. J R Coll Phys Edinb. (2019) 49:255–9. 
  2. Osserman KE, Teng P, Kaplan, L. Studies in myasthenia gravis; preliminary report on therapy with mestinon bromide. J Am Med Assoc. (1954) 155:961–5.
  3. Maggi L, Mantegazza R. Treatment of myasthenia gravis: focus on pyridostigmine. Clin Drug Investig. (2011) 31:691–701.
  4. Bird SJ. Overview of the treatment of myasthenia gravis. UpToDate.
Следваща статия: Лечение на ювенилна МГ
Сподели: