Кортикостероидите представляват основната имуномодулираща терапия при дългосрочното лечение на пациенти с миастения гравис (1,2), защото инхибиторите на ацетилхолинестеразата не влияят по никакъв начин върху автоимунния процес.
Как работят кортикостероидите?
Кортикостероидите са синтетични лекарства, които наподобява естествените хормони, произвеждани от кората на човешките надбъбречни жлези, и се използва за лечение на много заболявания. По време на стрес, тялото зависи от тези хормони, наречени кортикостероиди или „стероиди“. Кортикостеридите имат противовъзпалително действие и намаляват активността на имунната система, като по този начин могат да намалят образуването на автоантитела. Ацетилхолинът е химическият “пратеник”, който се освобождава от нерва, за да “каже” на мускула да се свива. При хора с МГ тялото образува автоантитела, които се свързват с рецепторите за ацетилхолин и така действието на химическият “пратеник” намалява. Това нарушение в нервно-мускулния синапс води до намаляване на реакцията на мускулите и те се уморяват бързо, когато се използват. Чрез кортикостероидите се намалява образуването на автоантитела и провеждането на сигнала от нервите към мускулите се подобрява. Това действие, обаче, не е бързо настъпващо и при повечето случаи се изисква продължителна кортикостероидна терапия.
От изключителна важност е да се разбере, че при миастения гравис кортикостероидната терапия не е кратък курс на лечение.
Какви видове кортикостероиди се използват?
Кортикостероидите се подразделят на четири основни групи въз основа на особености в химичния им строеж:
- Хидрокортизонови лекарства: хидрокортизон;
- Преднизонови лекарства: преднизон (дехидрокортизон);
- Нефлуорирани преднизолони: метилпреднизолон, преднизолон;
- Флуорирани преднизолони: бетаметазон, дексаметазон, комбинирани препарати.
За продължителна терапия се използват преднизон, преднизолон или хидрокортизон.
Каква е дозата, в която се прилагат кортикостероидите?
Дозата не може да бъде еднаква при всички случаи, тя се определя индивидуално от лекаря в зависимост от симптомите и особеностите при всеки отделен болен.
Съществува една важна особеност в началото на лечението:
Възможно е, в първите две седмици от терапията, мускулната слабост да се засили. Поради това, често се започва с ниска доза и постепенно се достига до препоръчителната доза - 50 до 60 милиграма всеки ден в продължение на няколко месеца. Началото на подобряване на мускулната сила обикновено настъпва в рамките на 2 седмици, но може да отнеме и до 2 месеца. Забележимо подобрение или пълно облекчаване на симптомите се наблюдава при повече от 75% от пациентите, лекувани с кортикостероиди.
Друго важно съображение при продължително лечение с кортикостероиди е следното:
Когато необходимата доза е над 20 милиграма дневно за повече от седмица, естественото производство на надбъбречни хормони от тялото започва да намалява. Това се нарича "потискане на надбъбречната жлеза" и е нежелан, но и неизбежен ефект от приема на високи дози синтетичен стероид. След като това се случи, кортикостероидът не може да бъде спрян изведнъж, а трябва да се намалява бавно в продължение на няколко месеца, за да се даде шанс на надбъбречните жлези да се „събудят“ и да започнат отново да произвеждат естествени надбъбречни хормони. За да не се стига до значимо потискане на надбъбречните жлези, се прилага и т.нар. алтернираща доза – това означава, че дозата за двата дни се приема в един от дните, напр. ако се нуждаеш от 40 милиграма за двата дни (по 20 милиграма всеки ден), в първия ден се приемат 40 милиграма, а втория ден – 0 милиграма. Освен това, естествената секреция на хормони от надбъбречната жлеза е най-висока сутрин около 8 часа. Когато се осъществява продължителна кортикостероидна терапия, трябва да се наподобява този естествен ритъм и таблетките трябва да се приемат сутрин или ако дозата е по-висока – в два приема, но 2/3 от дневната доза да е със сутрешен прием.
Високите начални парентерални дози метилпреднизолон (100-120 милиграма urbason венозно.) изискват мониториране в болнично заведение с възможност за дихателна реанимация. Обикновено се използват за критично болни миастеници в комбинация с други терапевтични методи - плазмафереза и/или имуноглобулини. В този случай след постигане на терапевтичен ефект, дозата също се намалява и се преминава към продължителна кортикостероидна терапия.
Кога може да се очаква ефект от лечението?
Ефектът от кортикостероидното лечение настъпва за около месец (4-16 седмици) и подобрение се установява при около 70-80% от пациентите. Обичайно, докато се достигне ремисия са необходимо 3 до 12 месеца. Около 30% от миастениците достигат до лекарствено-зависима ремисия без симптоми, а други 50% получават значително подобрение на симптомите. Проучвания са показали висок дял на подобрение при кортикостероидно лечение на пациенти с очна форма на миастения. Има данни, че лечението на очна форма с кортикостероиди намалява честотата на генерализиране на заболяването.
Когато заболяването бъде стабилизирано, дозата на кортикостероида се намалява бавно до дългосрочна поддържаща доза (около 5 до 10 милиграма през ден), която е достатъчна, за да няма симптоми.
Трябва да се помни, че кортикостероидната терапия при миастения гравис е дългосрочен ангажимент и трябва да се спазват всички указания на лекаря за да се задържи ефекта и да се намалят страничните ефекти.
Какви странични ефекти може да има при кортикостероидна терапия?
Риск от развитие на остеопороза
Това е може би най-сериозният дългосрочен ефект. Остеопорозата води до изтъняване и следователно до отслабване на костите, особено тези на гръбначния стълб и таза. Ефектът е по-лош при хора, при които има и допълнителни рискови фактори, напр. възрастни хора, пушачи или жени след детеродна възраст. За профилактика на този страничен ефект се препоръчват двигателна активност и упражнения с аеробика (режимът трябва да бъде консултиран с невролог и физиотерапевт). Диетата трябва да е с високо съдържание на калций, протеини и витамин D (L20). Вече има и налични лекарства, които се използват успешно за лечение на изтъняване на костите, но тяхното включване трябва да бъде обсъдено с лекуващия лекар. При лечение на остеопорозата клинично приложение намират следните групи медикаменти:
- Инхибитори на костната резорбция: хормонална заместителна терапия с естрогени, селективни модулатори на естрогенните рецептори, биофосфонати, калцитонини, калциеви препарати, синтетични стероиди, тиазидни диуретици;
- Стимулатори на костното образуване: флуориди, анаболни стероиди;
- Нови терапии: паратиреоидни препарати, растежни фактори, антицитокини, статини и др.
Повишена чувствителност към диабет
Стероидите правят тялото по-малко способно да се справя с глюкозата и други захари и може да се развие лек диабет при пациенти, които преди това не са го имали. Може да е необходим строг диетичен контрол, за да се противодейства на този страничен ефект.
Изтъняване на кожата и загуба на мускули
Стероидите са склонни да разграждат телесните тъкани и да ги изчерпват от протеини. Изтъняването на кожата води до поява на стрии, забавяне на зарастването на рани, както и до повишена чувствителност към въздействието на слънчевата светлина.
Повишен риск от развитие на глаукома.
Дразнене на стомашната лигавица и хранопровода
Водещо до лошо храносмилане, повишена киселина в стомаха и евентуално язви.
Задържане на натрий и вода
Причинява подпухналост и отоци и носи риск от натоварване на сърцето. Има начин да се сведе до минимум задържането на вода, като се ограничи солта в храната до 2000 милиграма или по-малко на ден. Увеличаването на приема на калий също може да помогне за балансиране на натрия. Храни като печени картофи, банани, домати и портокалов сок са с високо съдържание на калий (3).
Повишен апетит и наддаване на тегло
Кортикостероидите променят начина, по който тялото отлага мазнини. Наблюдава се натрупване на мазнини по лицето, задната част на шията, корема. За коригиране на този страничен ефект, диетата трябва да съдържа предимно по-сложни форми на захари, напр. подове и зеленчуци, както и прием на пълнозърнести храни, а не на бяло брашно.
Други странични ефекти са:
- Промени в настроението и безсъние;
- Намалена устойчивост към инфекции;
- Високо кръвно налягане;
- Повишено изпотяване, особено през нощта;
- Увеличено окосмяване;
- Акне по лицето, гърба и гърдите;
- Гъбична инфекция в устата.
Поради големия брой възможни странични ефекти от продължителната кортикостероидна терапия, всеки пациент с миастения гравис, който е на такава терапия трябва:
- Стриктно да следи теглото си;
- Да бъде възможно най-активен физически;
- Да се придържа към балансирана диета (с високо съдържание на протеини, калций и калий, но с ниско съдържание на сол, свободна захар и мазнини);
- Да не посещава затворени пространства с много хора (за да се избегне контакт с хора с инфекции)
- Да посещава редовно лекаря си и да консултира внимателно с него всяка, дори и привидно незначителна, промяна в състоянието си.
Запомни, че въпреки всички потенциални странични ефекти, кортикостероидите са основен начин на лечение на миастения гравис, защото относително бързо и ефективно могат да повлияят автоимунния хаос, причинен от болестта. Добрата информираност и предпазливостта са ключови за да се постигне максимален ефект от кортикостероидната терапия.
Тази информация не може да замести консултацията с лекар, преди да започнеш лечение на миастения гравис, уведоми лекаря за всички други лекарства, витамини или добавки, които приемаш.
Литература
- Sussman J, Farrugia ME, Maddison P, Hill M, Leite MI, Hilton-Jones D. Myasthenia gravis: association of British neurologists' management guidelines. Pract Neurol. (2015) 15:199–206.
- Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology. (2016) 87:419–25.
- ILD Nutrition Manual: Prednisone and Weight Gain. UCSF Health.
