При над 75% от хората с миастения гравис първите симптоми са птоза (отпускане на клепача) и диплопия (двойно виждане) и в крайна сметка, те се развиват при поне 90% от всички пациенти. При около 30%-40% от случаите болестта остава във формата очна миастения.
Как се проявява птозата?
Птозата е състояние, което се характеризира с необичайно ниска позиция на горния клепач – нормално той покрива около 1 милиметър от роговицата (фиг. 1). Птозата може да бъде едностранна или двустранна, но обичайно е асиметрична, защото нервният импулс се подава и на двата клепача. При приматите, движенията на очите са съгласувани, така че да се насочи точно всяко око към обект в зрителното поле. Най-широко приетата хипотеза е законът на Херинг (Херинг, 1977), който гласи, че има отделни невронни контролери за съгласувани измествания на погледа и всяко око получава идентична невронна команда от всеки контролер. Поради това, клепачът с по-слабо изразена мускулна слабост остава сравнително повдигнат. Когато обаче, клепачът с по-изразена птоза се повдигне ръчно, по-малко отпуснатия клепач увисва. Това е признак, който се счита за специфичен за миастения гравис и се нарича "засилена птоза" или “симптом на пердето”. (фиг. 2).
Фигура 1. Птоза на десния клепач. Източник: All About Vision
Фигура 2. Тест с провокация: засилена птоза.
Знакът на потрепване на клепача се нарича знак на Коган (Cogan) и се тества, като се помоли пациента да погледне надолу за 10–15 секунди и след това да погледне в напред. Този симптом се счита за характерен за миастения, но чувствителността и специфичността са относително ниски, защото и други състояния могат да причинят потрепване на клепача. Наличието на потрепване може да увеличи подозрението за МГ, но не е диагностично, т.е. не може въз основа само на този знак да се постави диагноза.
Как се проявява двойното виждане?
Двойното виждане се означава като диплопия и се характеризира с поява на двойни образи (фиг. 3). Причинява се от липса на съгласуваност в работата на двойките мускули, които отговарят за движението на очните ябълки.
Когато една или повече от двойките мускули получават забавен и непълноценен нервен импулс, тяхната сила намалява. В резултат на това се нарушава съгласуваната работа на очите за създаване на единично или слято изображение. В крайна сметка човек започва да вижда двойно – единият от образите е действителният, а вторият се проектира на лъжливо място в пространството.
Фигура 3. Двойно виждане (Нормално зрение / Хоризонтална диплопия / Вертикална диплопоя / Диагонална диплопия)
При раздвояването на образа, действителния образ трудно може да бъде разпознат и това води до трудна ориентация в пространството, невъзможност да се преценяват разстоянията, влошена координация. Наред с това двойното виждане често води до замаяност, гадене, бърза зрителна умора и други неприятни симптоми. Състоянието се влошава при умора или когато очите са напрягани през деня. Близо 90% от пациентите с диплопия имат свързана птоза.
Какви други очни симптоми може да има?
При миастения гравис може да има лагофталм (непълно затваряне на клепачната цепка), поради слабост на околоочния мускул. След продължително плътно затваряне на клепачите се стига до умора на околоочния мускул и бялата склера на окото става видима под частично отвореното око. Това се нарича „знак за надникване“. Знакът не е специфичен за миастения и се наблюдава при други заболявания на седмия черепно-мозъчен нерв.
Фигура 3. Знак на надникване.
Изследванията на визуса (остротата на зрението) при МГ са в норма, понякога може да има смущения в акомодацията. Акомодация представлява способността на окото да се приспособява за ясно виждане на различни разстояния. Тя се осъществява чрез съкращението на цилиарния мускул, при което връзките се отпускат и опънатостта на лещата намалява.
