Очна миастения гравис

Очната миастения гравис е форма, при която симптомите са ограничени само до слабост и умора на мускулите, които контролират движенията на очите и клепачите. Тези симптоми не се разпространяват към други мускули за период, по-дълъг от две години. Тази форма се определя като клас I по класификацията на Осерман.

Каква е епидемиологията при тази форма на болестта?

Генерализираната и очната миастения гравис се различават по отношение на демографията на засегнатото население:

• съотношението на засегнатите жени спрямо мъже е 3:2 или по-високо при генерализирана миастения гравис, докато при очна миастения е налице по-висока честота на засягане на мъжете, което е особено изразено във възрастта над 40 години ^(1,2); 
• началото настъпва в по-ранна възраст при жените (средна възраст 28 години), отколкото при мъжете (средна възраст 42 години) ⁽³⁾.

Какви са патофизиологичните особености?

Патологичния процес е еднакъв и при очна и при генерализирана форма на болестта. По принцип всяка от формите на миастения гравис може да започне с очни симптоми и това има своето патофизиологично обяснение.

Екстраокуларните (външни очни) мускули са по-често засегнати защото:

• техните мускулни влакна развиват напрежение по-бързо и имат по-висока честота на синаптично активиране в сравнение с мускулите на крайниците; 
• този тип влакна имат по-малко ацетилхолинови рецептори и затова автоантителата могат по-бързо да доведат до изчерпване на ацетилхолина и развитие на мускулна умора ⁽⁴⁾;
• за поддържане на погледа във всяка посока е необходим постоянен мускулен тонус.

Какви са клиничните признаци при очна миастения гравис?

Очните симптоми са началните признаци на заболяването при над 50% от пациентите с миастения гравис ⁽⁵⁾, но 50-80% от тях развиват генерализирано заболяване ⁽⁶⁾. В повечето случаи (90%) прогресията към генерализирана форма се случва през първите 2 години след началото на очните симптоми ⁽⁷⁾. 

При очната форма на болестта, мускулната слабост е изолирана с обхващане само на външните очни мускули, които контролират движенията на очната ябълка и разположените около окото мимически мускули, които контролират движенията на клепачите. 

Ювенилната миастения гравис също може да бъде очна или генерализирана, но честотата на генерализиране е по-ниска, отколкото при възрастни ⁽¹⁰⁾. Счита се, че особено при ювенилната форма, тимектомията (отстраняване на тимуса) може да играе роля в предотвратяването на генерализация ⁽¹¹⁾.

Как се поставя диагнозата на очната миастения?

За да бъде поставена диагнозата е необходима подробна анамнеза, клиничен преглед и следните диагностичните методи:

• Очни движения;
• Eлектромиография;         
• Тест с лед;
• Серология.             

Може да бъде осъществен и т.нар. тест със сън. Той измерва подобрението на очните симптоми след период на почивка. Пациентът е помолен да спи или да си почине със затворени очи за период от около 30 минути. Преди изследването осъществява преглед и се измерват дефицитите на очната подвижност и/или наличната птоза (необичайно ниска позиция на горния клепач). Диагнозата миастения може да бъде потвърдена ако очните движения се подобряват или птозата изчезва след 30-минутен период на сън. Повторната поява на симптомите през следващите 30 секунди до 5 минути е допълнително потвърждение за диагнозата.

Освен това е необходимо да се осъществи образна диагностика чрез КАТ или МРТ на гръдния кош за изключване или доказване на болест на тимуса, тъй като до 70% от пациентите с миастения имат тимусна хиперплазия, а 10-15% имат тимом ⁽⁸⁾.

При около 4-5% от пациентите е необходимо и допълнително изследване за дисфункция на щитовидната жлеза, защото е възможно да има съпътстващо автоимунно заболяване на щитовидната жлеза ⁽⁹⁾.

Важно е, че за потвърждаване на диагнозата е необходимо проследяване на състоянието. За очна форма на болестта може да се говори ако липсва генерализиране на процеса за период от над две години след началните симптоми.

От кои заболявания трябва да се разграничи очната форма на миастения гравис?

Други причини, които водят до подобни оплаквания могат да бъдат: пареза поради възпалителни или дегенеративни процеси на краниалните нерви; процеси в горните отдели на мозъчния ствол с различна етиология; очна форма на мускулна дистрофия; множествена склероза; синдром на Гилен-Баре и др.

Очна миастения гравис трябва да се подозира при пациенти с безболезнена офталмопареза и съхранени зенични рефлекси. Колебанията в тежестта на симптомите и протичането с ремисии и влошавания увеличават вероятността да става въпрос за очна форма на миастения.

Как се лекува очна миастения гравис?

Лечението е главно медикаментозно и има за цел подобряване на мускулната слабост, постигане на ремисия на заболяването и забавяне или предотвратяване на прогресията до генерализирана миастения гравис.

Често е необходимо ранно лечение със кортикостероиди за подобряване на симптомите. Прогнозата, като цяло, е добра при пациенти, които могат да постигнат и поддържат контрол на симптомите със стероиди в ниски дози, но е много по-неблагоприятна при тези с рецидивиращо заболяване, изискващо продължителна имуносупресивна терапия при схеми с високи дози.

Инхибиторите на ацетилхолинестеразата не влияят върху естествения ход на заболяването. 36% от пациентите с очна миастения, които са лекувани с пиридостигмин, а не със стероиди, развиват генерализирана форма в рамките на 2 години ⁽¹²⁾. 

Знае се, че тимектомията е от полза при пациенти с миастения, но тя може да не е ефективна при чистата очна форма на болестта ⁽¹³⁾. Тимектомията обикновено се препоръчва при пациенти с документирано увеличение на тимуса и при такива с началото на заболяването преди 60 годишна възраст ⁽³⁾.   Трябва да се има предвид и това, че отговорът към тимектомията може да се забави с няколко години.

Понастоящем има малко възможности за лечение на неотговаряща на стероиди очна миастения и надеждите са свързани с приложението на моноклонални антитела .

Симптоматичното лечение включва използване на специфични призматични лещи при неповлияващо се двойно виждане и специални очила с издърпване на горния клепач при тежка птоза. Оперативна интервенция на клепачите може да се предложи на избрани пациенти, които имат стабилни находки за период от най-малко 6 месеца.

Кои са рисковите фактори за преминаване от очна към генерализирана форма на миастения?

Съобщава се, че средният дял на преминаващите към генерализирана форма случаи сред хората, живеещи в някои азиатски страни, е 23,6%, което е по-нисък от това което се установява за европейските страни (49,2%) ⁽¹⁷⁾.

Идентифицирани са различни фактори, носещи риск от преминаване към генерализирана миастения гравис ^(14,15,16):

• възраст при началото на болестта под 50 години;
• тютюнопушене;
• болести на тимуса;
• повтаряща се находка при нервна стимулация;
• положителни антитела към ацетилхолинов рецептор.

Литература

1. Grigg J. Extraocular muscles: relationship of structure and function to disease. Aust N Z J Ophthalmol. 1999 Dec; 27(6):369-70.
2. Sommer N, Melms A, Weller M, Dichgans J. Ocular myasthenia gravis. A critical review of clinical and pathophysiological aspects. Doc Ophthalmol. 1993; 84(4):309-33.
3. López-Cano M, Ponseti-Bosch JM, Espin-Basany E, Sánchez-García JL, Armengol-Carrasco M. Clinical and pathologic predictors of outcome in thymoma-associated myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2003 Nov; 76(5):1643-9; discussion 1649.
4. Sommer N, Melms A, Weller M, Dichgans J. Ocular myasthenia gravis. A critical review of clinical and pathophysiological aspects. Doc Ophthalmol. 1993; 84(4):309-33.
5. Grob D, Arsura EL, Brunner NG, Namba. The course of myasthenia gravis and therapies affecting outcome. Ann N Y Acad Sci. 1987; 505():472-99.
6. Antonio-Santos AA, Eggenberger ER. Medical treatment options for ocular myasthenia gravis. Curr Opin Ophthalmol. 2008 Nov; 19(6):468-78.
7. Oosterhuis HJ. Observations of the natural history of myasthenia gravis and the effect of thymectomy. Ann N Y Acad Sci. 1981; 377():678-90.
8. Osserman KE, Tsairis P, Weiner LB. Myasthenia gravis and thyroid disease: clinical and immunologic correlation. J Mt Sinai Hosp N Y. 1967 Sep-Oct; 34(5):469-83.
9. Chen CS, Lee AW, Miller NR, Lee AG. Double vision in a patient with thyroid disease: what's the big deal? Surv Ophthalmol. 2007 Jul-Aug; 52(4):434-9.
10. Ortiz S, Borchert M. Long-term outcomes of pediatric ocular myasthenia gravis. Ophthalmology. 2008 Jul; 115(7):1245-1248.e1.
11. Gadient P, Bolton J, Puri V. Juvenile myasthenia gravis: three case reports and a literature review. J Child Neurol. 2009 May; 24(5):584-90.
12. Kupersmith MJ, Moster M, Bhuiyan S, Warren F, Weinberg H. Beneficial effects of corticosteroids on ocular myasthenia gravis. Arch Neurol. 1996 Aug; 53(8):802-4.
13. Evoli A, Batocchi AP, Provenzano C, Ricci E, Tonali P. Thymectomy in the treatment of myasthenia gravis: report of 247 patients. J Neurol. 1988 May; 235(5):272-6.
14. Kupersmith MJ, Latkany R, Homel P. Development of generalized disease at 2 years in patients with ocular myasthenia gravis. Arch Neurol 2003;60:243–8.
15. Sommer N, Sigg B, Melms A, et al. Ocular myasthenia gravis: response to long-term immunosuppressive treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:156–62.
16. Apinyawasisuk S, Chongpison Y, Thitisaksakul C, et al. Factors affecting generalization of ocular myasthenia gravis in patients with positive acetylcholine receptor antibody. Am J Ophthalmol 2020;209:10–7.
17. Nagia L, Lemos J, Abusamra K, et al. Prognosis of ocular myasthenia gravis: retrospective multicenter analysis. Ophthalmology 2015;122:1517–21.